A nonvalvuláris pitvarfibrilláció (NVAF) előfordulása az életkor előrehaladtával ugrásszerűen növekszik, és ebben az idős populációban mind a stroke, mind a vérzéses események kockázata fokozott.
A stroke-prevenció céljából adott alvadásgátló kezelés megválasztása nagy kihívás a kezelőorvos számára. A 2016-os ESC-ajánlás a DOAC-okat preferálja IA erősségű ajánlásként a VKA-kezelés helyett. Hogy a DOAC-ok közül melyiket válasszuk, az mindig alapos egyéni mérlegelés kérdése, hiszen egyértelműen nem állítható, hogy az egyik új típusú szer jobb-e a másiknál, mivel direkt (head-to-head) randomizált összehasonlítás nem történt.
Jelen közleményben egy olyan való életből származó vizsgálatról olvashatunk, melyet antikoagulánst korábban nem szedő idős (65 év feletti), NVAF-ben szenvedő amerikai populációban végeztek összehasonlítva az apixaban hatékonyságát és biztonságosságát rivaroxabannal, dabigatrannal és warfarinnal szemben. A tanulmány egy megfigyeléses, retrospektív, kohorsz analízis 2013. januárja és 2015 szeptembere között. A betegek kezelését és betegségük kimenetelét befolyásoló legkülönfélébb változók figyelembevételével elvégezték az ún. propensity score matching analízist (PSM) annak érdekében, hogy az egyes kezelésekben részesülő betegek között a lehető leghomogénebb betegcsoportokat hozzák létre. Jelen vizsgálatban számtalan tényezőt vettek figyelembe a PMS során: az életkoron, nemen, rasszon és földrajzi lokalizáción kívül a CHA2DS2-VASc- és HAS-BLED score-t, a teljes egészségügyi ráfordítások, köztük a stroke-kal és a vérzéssel kapcsolatos költségeket, a kiindulási kísérőbetegségeket és a kísérő gyógyszeres kezelést is. Külön PSM analízist végeztek az apixaban vs rivaroxaban, apixaban vs dabigatran illetve az apixaban vs warfarin vonatkozásában és ezáltal jól kiegyensúlyozott, nagymértékben homogén betegcsoportokat sikerült létrehozni.
Az utánkövetés során a stroke (ischaemiás vagy vérzéses), szisztémás embolizáció illetve a major vérzések (intracranialis, GI illetve egyéb vérzések) miatti hospitalizációt regisztrálták vizsgálati végpontként.
Eredmények: Az analízisbe bekerült betegek között 8250 kapott apixabant, 11.082 részesült rivaroxaban kezelésben, 2474 egyént dabigatrannal, míg 14.051-öt warfarinnal kezeltek. A propensity score matching után 6810 beteg került az apixaban és a rivaroxaban csoportba is, akiknek mind a thrombotikus (CHA2DS2-VASc: 4.4 vs 4.4), mind a vérzéses kockázata azonos volt (HAS-BLED: 2.9 vs 2.9), mint ahogyan a demográfiai jellemzőik (átlag kor: 77.1 vs 77.0 év) is megfeleltek egymásnak. Az éves stroke/szisztémás embolia (SE) incidencia 2.4% vs 3.3% volt, az ischaemiás stroke 1.7% vs 2.6%, míg a vérzéses stroke előfordulása 0.6% vs 0.7% volt az apixaban ill. a rivaroxaban csoportban (1. ábra). A major vérzések (4.7% vs 9.5%), és a GI vérzések (2.5% vs 5.9%) előfordulása szignifikánsan, míg az egyéb vérzések aránya (1.8% vs 3.6%) számszerűen volt alacsonyabb apixaban mellett a rivaroxabanhoz képest (2. ábra). A Cox regresszió alapján a stroke/SE, bármely major vérzés szignifikánsan kevesebb volt apixaban mellett, míg a vérzéses stroke, SE és az intracranialis vérzés vonatkozásában nem volt statisztikailag különbség a két csoport között.
1 ábra: A stroke / SE és altípusok kockázata 65 év feletti NVAF betegeknél
Az apixaban és a dabigatran összevetésében 2327 beteg került mindkét csoportba, életkorban (77.3 vs 76.9 év), CHA2DS2-VASc- (4.3 vs 4.3) és HAS-BLED score-ban (2.9 vs 2.9)is azonos paraméterekkel. A stroke/szisztémás embolia előfordulása (2.6% vs 3.3%), valamint az ischaemiás stroke (2.0 vs 2.5%) incidenciája számszerűen alacsonyabb volt az apixaban-kezeltek között, mint a dabigatran-szedőkben (1. ábra). A major vérzések (4.7% vs 5.8%), a GI-vérzések (2.6% vs 3.8%) valamint az egyéb vérzések (1.7% vs 2.0%) előfordulása számszerűen kevesebb volt az apixaban kezelés mellett, ugyanakkor a vérzéses stroke gyakorisága közel azonos volt (0.7% vs 0.6%) (2. ábra). A különbségek trendszerűen kedvezőbbek az apixaban vonatkozásában, de nem érik el a statisztikai szignifikancia szintjét dabigatrannal szemben
Az apixaban vs warfarin kohorszokba 7107-7107 beteg került, egymásnak teljesen megfelelő jellemzőkkel. A stroke/SE előfordulása 2.8% vs 4.2%, az ischaemiás stroke-é 2.1% vs 3.3% volt, míg a vérzéses stroke 0.6% vs 0.9%-ban fordult elő a két csoportban (1. ábra). A major vérzés (5.1% vs 9.4%), az intracranialis vérzés (0.7% vs 0.9%), a GI vérzés (2.7% vs 5.1%) gyakorisággal fordult elő az apixaban illetve a warfarin csoportban (2. ábra). A Cox regressziós analízis alapján a stroke/SE, az ischaemiás stroke, az összes major vérzés valamint a GI vérzés szignifikánsan ritkább volt apixaban mellett, mint warfarinnal, míg nem volt különbség a vérzéses stroke, SE és az intracranialis vérzés vonatkozásában.
2 ábra: A vérzéses események kockázata 65 év feletti NVAF betegeknél
Megbeszélés: A részletezett retrospektív kohorsz vizsgálatnak az volt a célja, hogy elemezze az apixabannak a stroke-ra és a szisztémás embolizációra vonatkozó preventív hatását, valamint a vérzéses kockázatát egyéb orális antikoagulánsokkal szemben 65 évnél idősebb betegekben. A PMS módszerével képzett homogén csoportok lehetővé tették a komparátor szerekkel párokban az összehasonlítást, és kiderült, hogy az apixaban hatékonyabb antithrombotikus védelmet és nagyobb mértékű vérzéses biztonságot nyújt a betegeknek a warfarinnal szemben, ahogyan az az ARISTOTLE-vizsgálatban is mutatkozott. Rivaroxabannal összevetve 28%-kal alacsonyabb volt a stroke/SE és 51%-kal kevesebb a major vérzések kockázata apixaban mellett, továbbá az ischaemiás stroke, major GI és egyéb major vérzések száma szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult apixaban mellett rivaroxaban kezeléshez viszonyítva. Számszerűen kevesebb a thrombotikus esemény és a major vérzés dabigatrannal összehasonlítva, igaz ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. A klinikai tanulmányokkal ellentétben ez az analízis kizárólag a 65 évnél idősebb pitvarfibrilláló betegekre fókuszált, akik között rivaroxabannal összevetve statisztikailag is, dabigatrannal szemben trendszerűen kevesebb volt a major vérzések száma apixaban mellett.
A retrospektív elemzés alapján nem lehet direkt causális összefüggést igazolni a kezelés és a kimenetel között, mint ahogyan az sem biztos, hogy a felírt gyógyszert a betegek valóban bevették. Az RTC-vizsgálatokkal szemben azt sem tudhatjuk, a warfarinos betegek mennyit töltöttek el a 2-3 közötti INR-tartományban. Összegezve: az apixaban szignifikánsan hatékonyabb és biztonságosabb volt a rivaroxabanhoz és a warfarinhoz képest és tendenciaszerűen jobb, mint a dabigatran az idős, nonvalvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegekben.
CI, konfidencia intervallum; DOAC, direkt orális antikoaguláns; HR, kockázati arány; NVAF, nemvalvuláris pitvarfibrilláció; SE, szisztémás embolizáció
Dr. Benczúr Béla
Tolna Megyei Balassa János Kórház,
I. Belgyógyászat osztályvezető főorvos (Kardiológia/Nefrológia)
Szekszárd
A cikkszemle az alábbi közlemény alapján készült:
Steven Deitelzweig et al; Comparison of
effectiveness and safety of treatment with apixaban vs. other oral anticoagulants among elderly
nonvalvular atrial fibrillation patients, Current Medical Research and Opinion, 33:10, 1745-1754.
Lezárás dátuma: 2018.04.11. PP-ELI-HUN-0016