2011 óta számos direkt orális antikoaguláns (DOAC) jelent meg a warfarin alternatívájaként a pitvarfibrillálók stroke-profilaxisában. Kjerpeseth és munkatársai azt vizsgálták, hogyan változtak ebben az indikációban az orális antikoagulánsok felírásában megfigyelhető trendek azok piacra történt bevezetése óta.
Bevezetés
Norvégiában a DOAC dabigatran és rivaroxaban 2011 augusztusában, illetve decemberében, míg az apixaban 2012 novemberében kapott forgalomba hozatali engedélyt az egy vagy több stroke-kockázati tényezővel rendelkező, nem billentyű eredetű PF-ben szenvedő felnőttek kezelésére. Habár a DOAC-szerek meglehetősen drágák, használatuk a warfarinnal összehasonlítva egyszerűbb, mivel kevesebb gyógyszerinterakcióban vesznek részt, fix dózisban alkalmazhatók, vérszintjük pedig nem igényel rutinszerű monitorozást. A használatukkal kapcsolatos európai irányelveket Norvégia 2013 novemberében vette át. Jelen vizsgálat célja annak megállapítása volt, hogy 2010 és 2015 között hogyan változott az országban a warfarinnal és a három DOAC-kal kapcsolatos gyógyszerrendelés trendje.
Módszerek
A kutatók két nemzeti adatbázist használtak: a Norvég Gyógyszerrendelési Adatbázist, ami 2004 óta rögzíti a nem intézményben ápolt betegek részére patikákban kiadott receptköteles gyógyszereket, továbbá a valamennyi norvégiai lakosra kiterjedő Nemzeti Regisztert, ami a betegek demográfiai adatait szolgáltatta.
A vizsgálatba azokat a 18 éves vagy idősebb betegeket vonták be, akik 2010 és 2015 között legalább egyszer kiváltottak olyan receptet, amely PF diagnózisra warfarint, dabigatrant, rivaroxabant vagy apixabant rendelt. Rendszeres gyógyszerhasználónak az számított, aki egy naptári évben legalább egy receptet kiváltott, kezdő használónak pedig az, aki egy naptári évben legalább egy receptet kiváltott, azonban a megelőző 365 nap során nem részesült orális antikoaguláns terápiában. Gyógyszerváltást akkor állapított meg a vizsgálat, ha egy szer kiváltása után 365 napon belül a beteg a másik három közül is kiváltott egyet.
Eredmények
A vizsgált periódus alatt 195.047 személy váltott ki legalább egyet a négy vizsgált szer közül (összesen 1.687.591 kiváltott recept), közülük 129.285 fő (66,3%) esetében volt feltüntetve a recepteken legalább egyszer az PF diagnózis. A vizsgálat kezdetén az életkor mediánja 76 év, a betegek 41,2%-a nő volt. A rivaroxaban és apixaban terápiában részesülőkkel összehasonlítva a dabigatrant szedők fiatalabbak voltak, és a 64 évesnél idősebb dabigatranhasználók nagyobb arányban részesültek csökkentett dózisú kezelésben a szer első felírásakor. 77.068 egyént azonosítottak kezdő használóként; életkoruk mediánja 75 év volt, és minden más kiindulási értékben megegyeztek a rendszeres használókkal. 2010 és 2015 között a DOAC-ot első ízben használó PF-betegek száma 60%-kal, míg a rendszeres használóké 50%-kal növekedett. A vizsgált periódus valamennyi évében nőtt a DOAC-ok elterjedése, és 2015-re a rendszeres használók kicsit több mint fele DOAC-ot szedett. 2014-ig a rendszeres DOAC terápiában részesülők zöme dabigatrant kapott, 2015-ben már apixabant vagy rivaroxabant (1. ábra). A DOAC-ok bevezetésével jelentős mértékben csökkent a warfarinnal terápiát kezdők aránya, azonban az utánkövetés utolsó évében a warfarin 18,1%-os aránnyal még mindig a harmadik leggyakoribb elsőként választandó szer volt (dabigatran: 8,8%; rivaroxaban: 24,4%; apixaban: 48,6%). A 75 éves és annál idősebbek csoportjában lassabb volt az átállás, körükben 2015 végén még mindig a warfarin volt a második leggyakoribb kezdő szer.
A terápiát 2013 és 2015 között elkezdők 15,3%-a váltott gyógyszert legalább egyszer, 3,1%-uk pedig egynél többször. A váltásig eltelt idő a dabigatran terápiát kezdők esetében volt a legrövidebb, az apixabannal pedig a leghosszabb. A terápia megkezdését követő egy éven belül az apixabant szedők 6,1%-a, rivaroxaban esetén 12,4%-uk, a warfarint kapók 16,1%-a , míg a dabigatrant használók 20,3%-a váltott gyógyszert. Az évek előrehaladtával a warfarinhasználók egyre nagyobb hányada esetében történt az első csere apixabanra (míg korábban a dabigatranra történő átállás volt a gyakoribb).
1. ábra: új OAC beállítások száma évente
Megbeszélés
2010 és 2015 között a teljes norvég lakosság körében minden évben nőtt azoknak a felnőtt AF-betegeknek az aránya, akik orális antikoaguláns kezelésben részesültek. Miközben a DOAC-ok gyorsan átveszik a warfarin szerepét a stroke-profilaxisban, a vizsgálat azt is kimutatta, hogy a kezdő DOAC-használók száma – különösen 2013-ban – gyorsabban nőtt, mint ahogy a kezdő warfarint szedőké csökkent. Mindez arra utal, hogy DOAC-felírás esetén valószínűleg alacsonyabb az antikoagulációs kezelés küszöbe, különösen azon betegeknél, akiknél a warfarinnal szemben várhatóan intolerancia alakulna ki.
A kezdő használók számának gyors növekedése havi bontásban pontosan követte a gyógyszerek finanszírozásba fogadását, és hasonló, de kisebb mértékű növekedés volt megfigyelhető az európai irányelvek publikálása után; a nemzeti irányelvek ezt követő megjelenésének hatása már nem volt kimutatható.
Mivel a különböző DOAC-szerek eltérő mértékben függnek a veseműködéstől – legnagyobb mértékben a dabigatran, legkevésbé az apixaban –, az idős korral együtt járó vesefunkció-csökkenés vagy átmeneti betegség miatt valószínűleg több dabigatran-, kevesebb rivaroxaban-, és még kevesebb apixabanhasználó vált át más szerre.
Forrás:
Lars J Kjerpeseth et al: Trends in use of warfarin and direct oral anticoagulants in atrial fibrillation in Norway, 2010 to 2015; Eur J Clin Pharmacol
DOI 10.1007/s00228-017-2296-1
Lezárás dátuma: 2018.03.20.
PP-ELI-HUN-0008