A randomizált vizsgálatok eredményeit kiegészítik a klinikai gyakorlatból vett adatok tanulságai. A jelen elemzés célja a pitvarfibrillációban szenvedő betegekkel végzett, nem K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsokat a K-vitamin-antagonistákkal összehasonlító, jó minőségű, obszervációs tanulmányok összesítése volt.
A szerzők a szakirodalom átvizsgálását követően 28 vizsgálat eredményét dolgozták fel. A tanulmányok között az egyes végpontok tekintetében szignifikáns heterogenitást tapasztaltak, azonban az analízis alapján a publikációs torzítás jeleit nem észlelték. Az egyik nem K-vitamin-antagonistával – az edoxabannal – kapcsolatosan nem találtak a meta-analízisbe bevonható tanulmányt.
Az elemzés fő megállapításai a következők voltak (1-2-es ábra):
- a dabigatran, a rivaroxaban és az apixaban mellett a K-vitamin-antagonistákkal összevetve alacsonyabb az intracranialis vérzések kockázata;
- az ischaemiás stroke és az ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció veszélyét a két gyógyszercsoport hasonló mértékben csökkenti;
- az apixaban szignifikánsan csökkentette az összes stroke (ischaemiás+vérzéses) vagy szisztémás embolizáció előfordulási kockázatát;
- az apixaban és a dabigatran mellett alacsonyabb a mortalitás;
- az apixaban kevesebb gastrointestinalis és súlyos vérzést okoz;
- a dabigatran és a rivaroxaban mellett magasabb a gastrointestinalis vérzések rizikója;
- a dabigatran és a rivaroxaban esetén a K-vitamin-antagonistákhoz hasonló gyakorisággal fordul elő myocardialis infarktus.
1 ábra: Hatékonyság stroke prevencióban a klinikai adatok meta-analízise alapján
A meta-analízis összességében megerősítette a randomizált vizsgálatokban szerzett tapasztalatot, miszerint az új típusú szerek mellett kevesebb az intracranialis vérzés. Másfelől azonban a nem K-vitamin-antagonista hatóanyagok nem bizonyultak egyformának a súlyos vérzések szempontjából. E tekintetben a dabigatran és a rivaroxaban a K-vitamin-antagonistákkal egyenértékű, míg az apixaban előnyösebb választásnak látszik. Ez utóbbi megfigyelés megerősíti az ARISTOTLE-vizsgálat eredményét, amelyben az apixaban mellett 31%-kal kevesebb volt a súlyos vérzés, mint warfarin alkalmazása esetén. Hasonló mérséklődést nem tapasztaltak a rivaroxabannal végzett ROCKET-AF vizsgálatban, sem pedig magasabb dózis mellett a RE-LY vizsgálatban, bár az alacsonyabb adagú dabigatran mellett szignifikáns, 20%-os volt a csökkenés.
A gastrointestinalis vérzések előfordulási arányai is a randomizált vizsgálatokban tapasztaltakhoz hasonlóan alakultak: a RE-LY tanulmányban a 150 mg dabigatran mellett 48%-kal növekvő rizikó nem jelentkezett a 110 mg-os adag mellett; a ROCKET-AF-ben a rivaroxaban 46%-kal növelte a gastrointestinalis vérzés kockázatát a warfarinhoz képest, míg az apixaban esetén 11%-os – nem szignifikáns – kockázatcsökkenést figyeltek meg.
A rivaroxaban alkalmazása esetén a mortalitás a K-vitamin-antagonistákéhoz hasonló volt, míg az apixaban és a dabigatran mellett ez szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult. Ezek az eredmények szintén egybecsengenek a randomizált vizsgálatok adataival: az apixaban mellett 11%-os, szignifikáns volt a mortalitás csökkenése, a magasabb dózisú dabigatran esetén pedig 10%-os, míg a 110 mg dabigatran, illetve a rivaroxaban mellett a warfarinhoz hasonlóan alakult a halálozás.
2 ábra: Biztonságosság stroke prevencióban a klinikai adatok meta-analízise alapján
A randomizált vizsgálatokban az apixaban és a nagyobb dózisú dabigatran az ischaemiás stroke és a szisztémás embolizáció szempontjából kedvezőbbnek látszott a warfarinnál, ezt azonban a jelen meta-analízisben nem sikerült megerősíteni. Ennek oka lehet részben az, hogy az apixabannal kapcsolatban csak egy vizsgálatban találtak erre vonatkozó adatot. Az elemzés mindhárom nem K-vitamin-antagonista szert a warfarinhoz hasonló hatékonyságúnak találta az ischaemiás stroke és a stroke vagy szisztémás embolizáció szempontjából. Az összes stroke (ischaemiás+vérzéses) vagy szisztémás embolizáció előfordulási kockázatát azonban az apixaban statisztikailag jelentős mértékben volt képes csökkenteni.
A RE-LY-vizsgálatban dabigatran mellett a myocardialis infarktusok száma magasabb volt, mint a warfarinnál. A különbség nem volt szignifikáns, ennek ellenére ez az eredmény korábban számos vitát váltott ki. A jelen metaanalízisben több, mint 300 000 beteg adatának feldolgozása után a dabigatran és a warfarin között a myocardialis infarktusok gyakoriságában nem mutatkozott szignifikáns különbség, ami a dabigatran és a szívinfarktusok közti vélelmezett kapcsolat ellen szól.
Az Európai Kardiológiai Társaság ajánlása szerint az új típusú orális antikoagulánsokat előnyben kell részesíteni a K-vitamin-antagonistákkal szemben a pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke-prevenciója során. Ez a javaslat elsősorban az intracranialis vérzéseknek az új típusú szerekkel végzett randomizált vizsgálatokban tapasztalt csökkenésén alapul, továbbá a nem K-vitamin-antagonisták számos további előnyén, így a jobb adherencián, a kevesebb interakción, a gyakori monitorozás és a dózistitrálás elhagyhatóságán. A jelen elemzés megerősítette ezeknek a randomizált vizsgálatoknak az eredményeit az dabigatran, a rivaroxaban és az apixaban vonatkozásában.
Forrás: Ntaios G, Papavasileiou V, Makaritsis K, et al. Real-World Setting Comparison of Nonvitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Vitamin-K Antagonists for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2017. pii: STROKEAHA.117.017549.
Lezárás dátuma: 2018.04.11. PP-ELI-HUN-0015