A COVID-19 megbetegedést okozó SARS-CoV-2 diagnosztikája

2021-01-04 09:20:00 FORRÁS: Orvosok Lapja

Szerző: dr. Takács Mária, Pályi Bernadett, dr. Szomor Katalin, dr. Barcsay Erzsébet, dr. Kis Zoltán, NNK és

Orvosoklapja - Aktuális

Még nincs egy éve, hogy megjelent a világot más életvitelre kényszerítő SARS-CoV-2. Intenzíven folynak a vírus eredetét és tulajdonságai megismerését célzó kutatások. A járvány hatására rekordsebességgel halad a vakcina- és az antivirális szerek fejlesztése, a diagnosztikai kapacitásfejlesztés.

Amikor a vírus megfertőzi az embert, elsőként az orr- és garatnyálkahártyában levő sejtekben szaporodik. A vírus a kilélegzett vagy kitüsszentett, légúti váladékokat tartalmazó cseppecskékkel jut ki a szabadba (akár beszédkor is), így tudja fertőzni az arra fogékony embereket. Széklettel és vizelettel is fertőzőképes formában ürül. A járvány terjedése szempontjából fontos, hogy a tünetek megjelenése előtt is üríti a fertőzött ember a vírust, és a fertőzés teljes lezajlása alatt tünetmentes egyén is terjesztheti a vírust. Ezért van óriási jelentősége a maszkviselésnek és a megfelelő személyi higiéniának, elsősorban a kézhigiénének, kézfertőtlenítésnek.

Minden diagnosztikai eljárás a mintavétellel kezdődik. Ha a mintavétel nem megfelelő, a laboratórium nem tud jó eredményt adni. A SARS-CoV-2 diagnosztikának alapvetően kétféle iránya lehet. Vagy a vírust, illetve valamelyik alkotóelemét (genomját vagy fehérjéjét) szeretnénk kimutatni, vagy pedig a vírus ellen termelődött ellenanyagokat. A vírus kimutatásához leggyakrabban a vírus-transzportmédiumba (VTM) vett orr- és garatváladékot használjuk. A vírus elleni ellenanyagokat a vérsavóból mutatjuk ki.

Víruskimutatásra a légúti mintát reggel a legcélszerűbb venni, amikor még nem evett, ivott az illető, illetve fogat sem mosott még. Ha ez nem lehetséges, akkor is célszerű legalább 3 órával étkezés- és folyadékfogyasztás után venni a mintát. A vírusok a sejtekben szaporodnak, ezért fontos, hogy a feltételezhetően fertőzött sejtek a mintavétel során rákerüljenek a mintavevő pálcára erősített tamponra. 

A mintavevő csomag általában VTM-t és két mintavevő pálcát tartalmaz. A garatváladékot az egyik pálcával kell levenni úgy, hogy a felső garatívet végigsimítjuk, a tampont mintavételkor megforgatjuk, majd a pálcán megtapadt sejteket belemossuk a VTM-be. A másik mintavételi tampont az orrba magasan felvezetjük, és az orrnyálkahártyáról vett mintát ugyanabba a VTM-be sodorjuk, mint a garatváladékot. Fontos, hogy az orrból és garatból is megtörténjen a mintavételezés, mert a fertőzés egyes szakaszaiban eltérő mennyiségben van jelen a vírus a két helyen. A mintavevő pálcát a gyártó utasítása szerint vagy eltávolítjuk és veszélyes hulladékként kezeljük, vagy beletörjük a VTM-be.
A nasopharyngeálisan levett minta is megfelelő a vizsgálat elvégzéséhez. Ilyenkor egy ehhez a mintavételhez megfelelő, vékonyabb, rugalmasabb pálcával, a beteg orrán át érjük el a hátsó garatfalat. Ilyenkor elegendő a betegnek csak az egyik orrnyílásán keresztül mintát venni. Ennek a mintatípusnak a hátránya, hogy speciálisabb tudást, nagyobb gyakorlatot igényel. 

A nyálban szintén megtalálható a vírus, így egyre inkább előtérbe kerül a nyálminta vizsgálata, amelynek levétele kevésbé kellemetlen, és akár önmintavételezéssel is megoldható. A nyálminta vizsgálata jelenleg még nem elfogadott eljárás, diagnosztikus értéke nagyban függ a mintavételezés minőségétől. Az eredmények nagyobb szórást mutatnak, mint az orr-garat mintavételezésnél vett minták esetében. A nyál és az orr-garat minta fertőző anyag, ezért mintavételezéskor, a minta kezelésekor a megfelelő óvintézkedéseket be kell tartani! 

A vírus kimutatására leggyakrabban használt és a WHO által elfogadott módszer jelenleg a vírusgenom PCR-rel történő kimutatása. A PCR-vizsgálatot előzetesen számos kritériumnak megfelelően optimalizálni kell, a reakció  során pl. nem mutathat ki humán genomot, és megfelelően szenzitívnek, specifikusnak és robosztusnak kell lennie. A minta vizsgálatakor javasolt a vírusgenom több szakaszát megsokszorozni, ezzel javítva a diagnosztika biztonságát. Egyúttal azt is meg kell vizsgálni, hogy van-e elég sejt, vagy jelen van-e valamiféle gátló anyag a mintában. Ha nincs elég sejt, vagy a minta gátló anyagot tartalmazott, akkor a negatív PCR-eredmény nem elfogadható, és új mintát kell kérni. A PCR jelenleg a legérzékenyebb módszer. Képes a tünetmentes egyéneknél vagy a tünetek megjelenése előtt, a lappangási időben az orrban és garatban megjelenő vírus kimutatására.

Tapasztalataink szerint a beteg felgyógyulása után is hosszú ideig PCR-pozitív lehet, akár intermittáló jelleggel. Egy negatív eredmény utáni pozitív minta nem jelent újrafertőződést, hátterében az alacsony ellenanyagválasz, a vírusszaporodás kinetikája, társult fertőzések vagy egyéb betegségek állhatnak. A betegek és vírushordozók sokszor akár hónapokig is PCR-pozitívak lehetnek, ami nem feltétlen jelenti a fertőzőképes vírusok ürülését. A PCR-eredmény nem ad információt, hogy fertőző vírus van-e jelen.

Az úgynevezett antigéngyorstesztekkel a víruspartikula egy specifikus fehérjéjét lehet kimutatni immunkromatográfiás módszerrel. Ezek sokkal később jelentek meg, mint a PCR-tesztek. Az antigéngyorstesztek előnye, hogy mintavétel után negyedórával-félórával már eredményt lehet mondani, és nem igényelnek speciális laboratóriumi környezetet, de a mintavételezésnél ugyanúgy fokozott figyelemmel kell eljárni, hiszen fertőzőképes minta vételezése történik a vizsgált személytől. Hátrányuk, hogy sokkal kevésbé érzékenyek, mint a PCR, hiszen a PCR esetében az eredetileg alacsony kópiaszámú vírus örökítőanyagának egy szakaszát megsokszorozzuk – javítva ezzel a kimutathatóság esélyeit –, míg az antigéngyorstesztnél csak az adott mennyiségben jelen lévő vírusfehérjéket mutathatjuk ki. Ezért kevés vírus esetén, pl. tünetmenteseknél, a tünetek megjelenése előtti időszakban vagy a gyógyulás során kialakuló alacsonyabb vírusmennyiség jelenlétekor nem biztos, hogy kimutatja a fertőzést. Pozitív esetben viszont sokkal gyorsabban, egyszerűbben és költséghatékonyabban kapunk eredményt, mint a PCR esetében. Az antigéngyorstesztek nem helyettesítik a PCR-t: negatív eredmény esetén orr-garat mintából PCR-módszerrel kell igazolni az eredményt.

A VTM-ben vett mintából a vírust szaporodóképes formában – sejttenyészetekben történő izolálással – is kimutathatjuk. A vírus tenyésztése speciális, 3-as biológiai biztonsági szintű laboratóriumi hátteret igényel, és a munka 5-15 napig is eltarthat. Ezért a rutindiagnosztikában nem alkalmazzuk, ugyanakkor nagy jelentősége van az orvostudományi kutatásokban, a vírusok eredetének, változásának feltárásában, a vakcinafejlesztésekben, a vírus egyes tulajdonságainak meghatározásában. 
Nemcsak magát a vírust lehet kimutatni, hanem a vírus ellen a szervezet által termelt ellenanyagokat is. SARS CoV-2 fertőzésben – csakúgy, mint a legtöbb vírusfertőzés esetében – többféle alosztályú ellenanyagot is lehet vizsgálni. Az IgM jelenik meg legelőször, viszont idővel a kimutathatósági szint alá csökken a mennyisége. Ezért ha az IgM jelen van, akkor akut fertőzésről lehet szó. Az IgM a tünetek megjelenése után kb. 5 nappal, 1 héttel mutatható ki, addig többnyire negatív. Így pont a vírusfertőzés leginkább fertőző szakaszában fog negatív eredményt adni az erre alapuló gyorsteszt. Termelődik továbbá IgA, amelynek szerepe a vírus megkötődésének meggátolása az orr-garat régió nyálkahártyáin történő megjelenéssel; valamint az IgG (az ún. késői ellenanyag). A SARS-CoV-2 esetében az IgG szokatlanul hamar jelenik meg az IgM megjelenése után, viszont (a többi vírusnál is megszokott módon) hosszabb ideig jelen van, mint az IgM. Bizonyos vírusfertőzések esetén az IgG élethossziglan megmarad, míg más vírusfertőzéseknél csak rövid ideig, és tartós védettség sem alakul ki. Egyelőre nem tudjuk, hogy az IgG az új koronavírus esetében mennyi ideig lesz kimutatható. Néhány hónappal a fertőzés után vizsgálva a fertőzötteket, néhány személynél már akkor sem volt kimutatható az ellenanyag, míg másoknál igen. 

Az ellenanyagok kimutatására először a gyorstesztek jelentek meg, amelyek előnye az volt, hogy nem igényeltek laboratóriumi hátteret. Sajnos azonban kevéssé szenzitívnek és specifikusnak bizonyultak. A nemrég kifejlesztett laboratóriumi módszerek (pl. ELISA, CLIA) viszont megfelelően érzékenyek és megbízhatók. 

Az IgG jelenléte azonban nem feltétlenül jelent védettséget a vírussal szemben, és nem minden ellenanyag képes a vírust semlegesíteni (neutralizálni) sem. A neutralizáló ellenanyagok kimutatására, vérben keringő mennyiségének meghatározására külön szerológiai vizsgálati módszerek léteznek, amelyek kivitelezéséhez biológiai biztonsági laboratórium szükséges. Ezek a tesztek azt mérik, hogy a vérsavónak, illetve a vérsavóban feltételezhetően jelen lévő ellenanyagoknak mekkora hígítása képes még egy adott mennyiségű, fertőzőképes vírust semlegesíteni, azaz megakadályozni, hogy az a laboratóriumi sejtkultúrát megfertőzze. A fertőzésen átesett és magas neutralizációs ellenanyagszinttel rendelkező emberek vérplazmája felhasználható olyan specifikus gyógyszer előállítására, amelyet a súlyos betegeknek beadva azok gyógyulását lehet elősegíteni.  

A koronavírus-járvány alatt a világon 2021. november 25-ig majdnem 60 millió fertőzöttet tartanak számon, akik közül több, mint 1,4 millióan hunytak el, és mintegy 28 millióan gyógyultak meg. Magyarországon a járvány kezdete óta számon tartott fertőzöttek száma 185 687 fő, akik közül 4114 hunyt el, és csaknem 45 ezer ember gyógyult meg. Eddig Magyarországon több, mint másfél millió mintavételt végeztünk. Ez az első olyan vírus, ahol ilyen rövid idő (8,5 hónap) alatt ilyen sok PCR-teszt készült, ez is kiemeli a vírus jelentőségét.
Megtekintések száma: 1154

A legégetőbb szakmapolitikai kérdések és vitatémák rovata.

ESEMÉNYEK