Mély sóhaj, és hosszú csend – gondolatok a perinatális etikáról

2024-03-11 10:40:00 FORRÁS: Orvosok Lapja. Fotó: Anastasiia Chepinska, Unsplash

Szerző: Varga Katalin tanszékvezető, egyetemi tanár, ELTE PPK Affektív Pszichológia Tanszék

Orvosok lapja - Diplomások (DTESZ)

Pszichológusként 35 éve foglalkozom perinatális témákkal, az elmúlt 15 évben az Eötvös Loránd Tudományegyetem Perinatális Szaktanácsadó szakirányú továbbképzése szak alapító oktatójaként – túlzás nélkül – napi szinten jutnak el hozzám olyan etikai dilemmák, amelyek egyenként is mélyen elgondolkodtatóak, ilyen mennyiségben és mélységben különösképp.

Mély sóhaj, és hosszú csend – ezt az alcímet adtuk annak a kötetnek, amely 137 perinatális (PN) területen átélt etikai dilemmát tett közzé. Különféle szakemberek – korai fejlesztők, orvosok, védőnők, pszichológusok, ápolók, szülésznők, genetikusok dietetikusok, szonográfusok – osztottak meg helyzeteket, amelyek a napi gyakorlatban olyan etikai döntéshelyzetbe hívták őket, aminek nincs tisztán jó megoldása. Ez az etikai dilemma. Ezek kulcsmondataival tűzdelem meg mondandómat az alábbiakban, arra buzdítva az olvasót, hogy olvassa el a kifejtett történeteket (Varga, 2023).

Azt gondolnánk, hogy a PN területen megkérdőjelezhetetlen az általános etikai elvek érvényessége: a személy iránti tisztelet, az igazságosság, a jótékonyság, és így tovább. Mégis számos esetben már ezek a legalapvetőbb elvek sem érvényesülnek: nincs autonóm döntési szabadsága az ellátottaknak, nemegyszer fordul elő félrevezetés, ferdítés, akár „beetetés”.

Szülésznő:

„Azok a legnehezebb helyzetek, amikor az orvos dönt, és látom, hogy a kismamának hazudik. Lógat, füllent, csúsztat és megvezeti a kismamát, hogy a döntését vele elfogadtassa.”

      

 

 
Nem kell messzire menni, hogy példát találjunk arra, hogy a megkülönböztetés nélküli ellátást előíró igazságosság elve is sérüljön.

Nőgyógyász:

„A kolléga teljes nyugodtsággal és komolysággal azt mondta, ha császármetszésre kerül a sor, sterilizáljuk a [roma] nőt, eleget szült már az államnak.”

 

         

 

 
A legalapvetőbb kérdés, a ne árts elve sem érvényesül sok esetben: itt nem az elkerülhetetlen kockázatokra gondolok, hanem arra, amikor valamely más szempont – közelgő hétvége, ünnepnap stb. – például a szülés beindítására sarkallja a szakembert – például – titokban felhelyezett szülésindító tablettával, annak nyilvánvaló és kevésbé nyilvánvaló ártalmai és kockázatai ellenére.

 Dúla, szülésznő:

„Ilyen nincs, hogy egy orvos meg tudja mondani, hogy délután szül a mama, hacsak nem ő tett róla, hogy megtörténjen a dolog.”

 

 

Az általános etikai elveken túl számos további szempont teszi különlegessé a perinatális etika világát.

A perinatális etika sajátosságai

A PN helyzetben azon nyomban megbicsaklik a legtöbb szakmai etikai megközelítésre jellemző „egy szakember – egy kliens” modell. A PN területeken szinte sosem csak egy kliens van: anya, baba, apa, tágabb család, sőt, a még meg sem született gyerek, további generáció(k) szempontja, védelme is élesen merülhet fel. Ki ezek közül az „igazi” kliens?
A jótékonyság elvéből levezethető a gyengékről és sebezhető társainkról való gondoskodás, azok védelme és képviselete, akik időlegesen vagy véglegesen képtelenek az önrendelkezésre, önnön jogaik védelmére. A még meg sem született magzat, sőt akár a még meg sem fogant: nyilvánvalóan ilyen. A szakember dolga-e képviselni az ő érdekeit, amennyiben a szülők (nagyszülők stb.) döntése nem veszi kellően figyelembe a magzati érdekeket?

Szülészorvos:

„Sokszor egy olyan magzat életét kell megszakítani, akinek már ver a szíve, keze lába van, ember formájú és nem tehet arról, hogy őt most akarják, vagy nem akarják a szülei.”

 

 

 
És ha már itt tartunk: vajon a rokonsági körben meddig ér el a „ki a kliens” kérdés? mennyire számít, hogy mit szeretne az apa, a nagyszülők, a testvérek, különösképp, ha nem egy irányba mutatnak a szempontjaik?

Védőnő:

„Azt találta ki, hogy örökbe adja a babácskát. A nagymama viszont szerette volna ezt a számára már dédunokát.”

 

 
Szülészorvos:

„Ekkor elmondta, hogy korábban ő már volt várandós és szült is egyszer, azonban újszülöttjéről akkor ő lemondott zárt örökbefogadással. Később új párkapcsolata kezdődött jelenlegi partnerével, aki az előzményekről nem tudott.”

 

Vajon mennyiben követheti a szakember például az anya kérését, hogy ne fedje fel korábbi szülését a partnere előtt?

Neonatológia:

„Egészen véletlenül, egy elszólásából derült ki, hogy neki már volt egy másik gyereke, akiről a férje nem tudott.”

 

 Kell-e képviselnie a most születendő gyerek érdekeit, amennyiben tisztába van vele, hogy az efféle családi titok rendkívül rossz hatással lehet a gyerek fejlődésére és későbbi boldogulására? Vajon kezdjen-e erről tájékoztatásba az anya felé? Kinek a szempontja érvényesüljön? Mit kezdjen a szakember személyes álláspontjával ebben az összetett kérdésben?
Kapcsolati oldal: a szülés, szoptatás intim, rendkívül személyes folyamat. Ennek biztosítása alapkövetelmény, hiszen a neuroendokrin folyamatoknak csakis megfelelő bizalmi légkörben bontakozik ki a hatása. Nem segíti ezt, ha az éppen aktuális beosztott szakemberrel kénytelen szülni valaki, noha nemrég még élhettünk az orvos- és szülésznőválasztás lehetőségével. A személyi esetlegesség napjainkban sajnos szemléleti és gyakorlati esetlegességet is jelent, így az ellátás elvárható színvonala nem biztosított, és borítékolhatóan több elakadást, nehezítettséget vonz maga után (a ne árts elvébe ütközve). Különösen éles a helyzet, ha az egyes szakemberek nem ugyanazt a szemléletet képviselik:

Csecsemős nővér, (újszülött osztály):

„Azért, mert ő a főnököm és adott választ szeretne hallani, nem tudom azt válaszolni, amit hallani akar, mert nem az az igazság.”

 

 
Anyagi oldal: Talán elsőre nem kézenfekvő, de a profitszerzés prioritása etikai kérdés is, hiszen közvetlenül vagy közvetve érinti az Emberi jogok, emberi szabadságok, emberi egyenlőség és emberi fejlődés morális sztenderdjeit. A közvetlen kliensnek talán kedvezően jön ki, de a tágabb közösség szempontjából nyilván hátrányos, ha a közellátás forrásait (műszer, diagnosztika stb.) privát kliensek ellátására használjuk.
Továbbá: kérdés, hogy miért nem téríti a társadalombiztosítás az intézeten kívüli szülést, amikor az anya ugyanúgy elvárná ezt, mint ha kórházban szülne (ráadásul számos kórházi költség eltűnik vagy eltörpül otthon vagy születésházbéli szülésnél).
Bizonyos intervenciók nagyobb bevétellel kecsegtetnek, mint mások, így a szűkebb szakmai szempont mellett a döntést a pusztán financiális mérlegelés alapozhatja meg, de legalábbis színezi (lásd  például https://24.hu/belfold/2022/01/27/reformok-a-szuleszetben-korhazak-finanszirozas-termeszetes-szules-felesleges-bevatkozasok/). Vagy: az egyes beavatkozások adminisztrálása eltérhet a valóságtól, a kedvezőbb bevétel reményében. Mindezeket a financiális „trükköket” a szakmák tanulói már növendékéveik alatt elsajátítják, mintegy észrevétlenül nőnek bele az etikátlan és jogszerűtlen gyakorlatba.
Idővonal: A perinatális területen az adott pillanat döntése egyes esetekben szorosan függ attól, éppen hol tart a folyamat (például a terhességmegszakítás szempontjából a 12. hét).
Máskor éppen az a szembeötlő, hogy a PN események korántsem az „itt és most” helyzetre korlátozódnak. Sokszor kellene figyelembe venni a mostani döntéseknél a még meg sem született vagy meg sem fogant gyermek érdekeit (például a most elvégzett felesleges császármetszés veszélyezteti a következő gyermek érdekeit is!). Vannak még ennél is rejtőzködőbb vonzatok: a traumatikus szülésélmény kihat a pár posztpartum szexualitására, így akár több „esélyes” gyermek foganását elodázhatja.
A szülészeti beavatkozások, a szoptatás léte-jellege messzemenő következményekkel járhat a most született baba felnőtt életére, egészségére, reproduktív készenlétére. Vajon számolunk-e ezzel a napi gyakorlatban?

Védőnő:

„Ott azt írják a kórházban rá, hogy kizárólag anyatejes, és közben pár órával a kórházból hazajövetel után tápszert bukik a baba.”

 

 
Döntések súlya: A PN világ távolról sem a rózsaszín cuki kisbabák születésében merül ki. Sokszor élet-halál kérdésben kell dönteni és cselekedni, tehát nem pusztán véleményt formálni, hanem életet elvenni vagy lehetővé tenni. Ez önmagában komoly megterhelést (ún. morális nyomás) jelent a szakemberekre (is), különösképp, ha az intézményi rend más irányba mutat, mint a személyes vagy vallási értékrend.
 

Neonatológus orvos:

„Nagyon sokszor el kellett neki ismételni, hogy erre nincsen lehetőség és értse meg, hogy egyszerűen a gyermeke »nincsen meg«, mert a kórbonctani intézetben saját hatáskörükön belül gondoskodnak ezeknek a halott csecsemőknek a földi maradványairól.”

 

 

Szülészet, ultrahang, IVF:
Több embriót megsemmisíteni csak azért, mert fiúk, azt nem tudtam feldolgozni.”

 

 

Neonatológus:

„Tehát ha, mondjuk, az inkubátor és a csap között kell konkrétan választani, az bizony néha komoly etikai dilemma.”

 

 

10 év, szülészet:

„Előfordul, hogy kisebbnek mérjük azt az adott embriót, ami nagyon nehéz, amikor úgymond vér tapad az ember kezéhez.”

 

 

Szülész-nőgyógyász:

„Mi itt beavatkoztunk a természetbe, mert lezajlott volna a vetélés a 20. héten, de így a 30. héten egy koraszülést hoztunk létre, ahol egy beteg, életképtelen gyermeket segítettünk a világra.”

 

 
Több szakma: Nyilván nem véletlen, hogy a perinatális területeken ilyen sokféle szakember van jelen. Mindnek megvan a maga szemlélete, filozófiája, háttere, feladata, fókusza. Önmagában problémás, hogy a természetüknél fogva egységes folyamatok így széttöredeznek, más osztályokra, más szakemberekre tartoznak az egyes elemei. Ez már a tájékoztatás szintjén megjelenik: minden szakember a maga szeletére összpontosít, és rendszerint a családra az egyes forrásokból nyert információ egységben való érelmezése. Ezzel értelemszerűen nem szolgáljuk a tájékoztatott beleegyezés megszerzésének tényleges értelmét.
Mindemellett igen ritka a valódi kollegiális együttműködés az egyes szakmák közt. Sokkal inkább az erős hierarchia jellemző, már akár egy szakmán belül is, de különösképp a szakmák között. Ezzel sérül a kollegialitás elve, amely a szakterület többi képviselőjének elismerését, a velük való együttműködést, kölcsönös tiszteletet, pozitív kommunikációt várna el. Mindez – természetesen – kihat az ellátásra, kedvezőtlenül hat a családok körültekintő gondozására, kísérésére.
Ráadásul: nemegyszer találkozunk azzal, hogy kollégánk etikátlan (néha törvénytelen) magatartásának vagyunk tanúi – mégsem történik semmi. Noha ez az adott eset feltáratlansága mellett azzal is fenyeget, hogy hasonló esetek is hasonlóan kedvezőtlen bánásmódban részesülnek majd. Ez akkor is így van, ha tudjuk: etikai felelősségünk (lenne) ilyen helyzetben megfelelő lépéseket tenni, a kliensek védelmében. Ehhez elegendő a nemkívánatos viselkedés gyanúja is – hiszen éppen erről szólna az etikai eljárás: az ügy körültekintő kivizsgálásáról. Mégis: féltjük az állásunkat, a pozíciónkat, a „békét”. A csendes semmittevésnek ugyanakkor ára van: ezek a kérdések feszítően dolgoznak bennünk tovább…

Szociális munkás, szülészeten:

„A legnagyobb problémát az egész ügy kapcsán az jelentette nekem, hogy ha nem teszek semmit, asszisztálok egy törvénytelen ügyben, ha a szakma szabályait követem, akkor szembekerülök a munkáltatómmal, az intézménnyel.”

 

 
A szakmai hierarchia alsóbb szintjén lévő szakemberek nemegyszer kénytelenek közreműködni (vagy akár csak passzívan jelen lenni) olyan jeleneteknél, amelyekkel egyáltalán nem értenek egyet.

Szülészet:

„Végignézni, hogy az orvos nemcsak könyökkel, hanem térddel is rátérdel az anya hasára, és kinyomja belőle a gyereket.”

 

 

 
Mások traumatizálásának passzív tanúja maga is traumatizálódik, így az anyák-családok bántalmazásán túl a kollégák is elszenvedik a méltatlan jeleneteket:

Szülésznő:

„Bejött az ügyeletes orvos, aki először próbálta szép szóval belátásra bírni, de miután ez nem sikerült, a kislány ugyanúgy ordított. Az orvos felpofozta, de úgy sikerült ez a verés, hogy a kislánynak a szeme alatt belilult.

 

Szülésznőhallgató:

„Ekkor az orvos ismét elkezdett kiabálni és a szabadon lévő bal kezével pedig ütötte a kismama combját sokszor és nagyon erősen.”

 

 
Hogyan? Tovább!
 
Nemcsak etikai, hanem alapvető szakmai szempontból is elengedhetetlen, hogy a PN ellátás terén megfelelő protokollok legyenek a tevekénység alapjai. A jelenleg „így szoktuk” alapú megoldás egyszerűen nem védhető. A nemzetközi ajánlásoktól néha fényévnyire lévő magyar gyakorlat elkeserítő, és etikai vétségnek minősül (a szakmaiatlansága mellett). Az ellátóknak ugyanis követniük kellene a szakirodalmat (a kompetencia követelménye), felhagyni „nyilvánvalóan károsnak” minősített ellátási elemekkel (ne árts elve), és mindezekhez igazítani a vonatkozó szakmák képzési, továbbképzési rendjét (kompetencia követelménye). Védhetetlen, hogy miért általános még mindig a háton fekvő helyzet a kitolási szakban, miért rutinszerű a gátmetszés, miért nem 100 százalékos az aranyóra megfelelő biztosítása, és még sorolhatnánk.
Ezeknek a protokolloknak az összes érintett szakma és a legfőbb érintett: a nők, családok, illetve az őket képviselő civil szervezetek bevonásával kell megszületnie (autonómia elve).
Mindebben előrevivő lenne, ha a PN ellátás alanyai (vagy az ő képviselői az újszülöttek esetében) tisztában lennének, és képviselni tudnák jogaikat az ellátásuk során. Sokat elárul egy társadalom ilyen irányú tudatosságáról, ha rendszeresen megtörténhetnek beavatkozások az anya tájékoztatása nélkül, sőt félretájékoztatásával (autonómia elve, tájékoztatott beleegyezés követelménye). Ugyancsak szerencsésen emelné az ellátás minőségét, ha az orvosi dominancia helyett valódi szakmaközi együttműködés kísérné e folyamatokat. Szempont lenne például, hogy milyen élménnyel tér haza egy család a szülésről, vagy milyen emberséges bánásmódot tapasztal a koraszülött-ellátás során, hogy a PN veszteségek értő kezeléséről ne is beszéljünk.
Érdemes lenne komolyan elgondolkodni, hogyan szakíthatnánk a jelenleg érvényesülő láncolatot: a PN szakmák növendékei kénytelenek belesimulni azokba a helyzetekbe, amikor nyilvánvaló etikátlansággal – néha jogszerűtlenséggel – találkoznak.
Elgondolkodtató, hogy az International Childbirth Initiative-nak nemzetközi szinten elő kell írnia, hogy méltósággal kell(ene) bánni a szülő nőkkel. Hogyan lehetséges, hogy ez nem kézenfekvő, „csak úgy is”, tisztán emberségből, nemhogy úgy, hogy minden vonatkozó szakma etikai szabályozása is megköveteli ezt.
További tájékozódás:
Varga, K. 2009: Pszichológusetika 99 dilemma tükrében. Budapest, Medicina Kiadó.
Varga, K. 2020: Szexualitás a perinatális időszakban Hevesi, K. – Rigó, A. – Urbán R.: Szexuálpszichológia. Budapest, ELTE Eötvös Kiadó, 493–512.
Varga, K. 2023: Szemelvények a perinatális etika világából. Budapest, Medicina Kiadó.
Varga, K. – Andrek, A. – Molnár, J. (szerk.) 2019:  A szülés és a születés minősége a perinatális tudományok megközelítésében. Budapest, Medicina Kiadó.
International Childbirth Initiative (www.internationalchildbirth.com)
Megtekintések száma: 1392

Pszichológus, mikrobiológus, biokémikus, sugárfizikus és molekuláris biológus tagjaink rovata

ESEMÉNYEK