A sürgősségi ellátás jogi nehézségei

Vannak olyan orvosi szakterületek, melyek kifejezettebben terheltek jogi kérdésekkel, ezek egyike a sürgősségi ellátás területe. Önmagában a sürgősségi ellátás egy igen komplex, összetett ellátás, hiszen a betegellátó rendszer különböző szintjein valósul meg: az alapellátástól a szakellátásig, a helyszíni ellátástól az egészségügyi szolgáltatónál történő ellátásig. Ráadásul különösen sok dilemmával terhelt, számos jogi kérdés is felmerül a betegek ellátása során. Nyilatkozattételre képes állapotban van a beteg, vagy sem? Haza lehet engedni vagy bent kell tartani? Otthon lehet hagyni vagy kórházba kell szállítani? Szükség van a törvényes képviselő hozzájárulására a beavatkozáshoz, vagy sem? 

Sürgősségi szituációkban a döntések fontossága, súlya hatványozottan fontos a következmények miatt, miközben ezekben a helyzetekben sok esetben információs aszimmetria áll fenn (nemcsak a beteg, hanem a szolgáltatói oldalon is), többnyire rövid a rendelkezésre álló időablak, ráadásul külső helyszínen időnként szuboptimális a helyszín, a megfelelő eszközhiány is nehezítheti az ellátást. Azokban az esetekben, amikor rövid idő alatt kell reagálni egy adott problémára, sokszor csak a készségszinten elsajátított ismeretekre lehet hagyatkozni, beleértve ebbe a jogi tudást is. 

Az 1997. évi CLIV. tv. az egészségügyről (továbbiakban az Eütv.) meghatározza a sürgős szükség, valamint a veszélyeztető állapot fogalmakat. 

• Sürgős szükség esetén a beteg súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenved vagy közvetlen életveszélybe kerül azonnali és megfelelő egészségügyi ellátás hiányában. A sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet mellékletében a jogalkotó nevesítetten felsorolja a sürgős szükség körébe tartozó betegstátuszokat. 
• Veszélyeztető állapot esetén a beteg vagy mások élete, testi épsége vagy egészsége közvetlenül fenyegető helyzetbe kerül, vagy a beteg közvetlen veszélyt jelent a környezetére, ha nem történik meg az azonnali és megfelelő beavatkozás.

Bár a fenti fogalommeghatározások elvi jelentőséggel bírnak, azonban ezek túlságosan is általánosak ahhoz, hogy minden egyes esetben megoldást adjanak. Vajon pontosan meghatározhatjuk azokat a betegstátuszokat, amikor a beteg ellátás hiányában maradandó egészségkárosodást szenved? Vajon hol húzódik az a határ, amikor a beteg önmagára vagy másra nézve veszélyt jelent? Hogyan tudom mindezeket korrekten és gyorsan eldönteni egy helyszíni ellátás során? Számtalan orvosszakmai kérdés, amire a jogalkotónak egyébként nincs és nem is lehet válasza.

Miközben az Integrált Jogvédelmi Szolgálat (IJSZ) által évről évre közzétett betegjogi képviselői jelentésekben a leginkább érintett betegjog az ún. egészségügyi ellátáshoz való jog. A hatályos Eütv. szerint a jogszabályban meghatározott keretek között minden (vagyis akár a külföldi) betegnek joga van 1) az egészségi állapota által indokolt, 2) megfelelő, 3) folyamatosan hozzáférhető és 4) az egyenlő bánásmód követelményének is megfelelő egészségügyi ellátáshoz. 

Megfelelőnek azt a sürgősségi ellátást tekintjük, mely a vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával történik. Ehhez azonban elengedhetetlenül fontos, hogy a szakmaspecifikus szabályok és irányelvek is megfelelőek legyenek, hiszen ez a szakmai ellátást teszi egységessé, s növeli a betegek biztonságos ellátását.  

A sürgősségi ellátás során a betegjogok gyakorlása egy neuralgikus kérdés. A betegjogok gyakorlását alapvetően az a beteg cselekvőképességi szintje befolyásolja. A vonatkozó jogszabályi (2013. évi V. törvény, továbbiakban Ptk.) előírás szerint a 14 éven aluli gyermekek minden esetben cselekvőképtelenek, a 14 és 18 év közötti kiskorúak pedig korlátozottan cselekvőképesek tekintendőek, az érvényes (vagyis jogszabály által deklarált), érett kiskorúak házasságkötésének kivételével (hiszen ezáltal cselekvőképessé válik az adott személy). A nagykorú betegek körében is vannak olyan személyek, akik a bíróság általi döntés értelmében cselekvőképtelenek vagy cselekvőképességükben részlegesen korlátozottak. Mint ahogyan (különösen a sürgősségi ellátásban) előfordulnak átmenetileg nem cselekvőképes betegek, akik jellemzően tudatmódosító szer hatása alatt állnak. 

Tehát jelentős befolyással bír az ellátásra az, hogy a beteg önállóan vagy törvényes képviselője (kiskorúak esetében szülő(k) vagy gyám; nagykorúak esetében gondnok) által gyakorolja a betegjogait, különös tekintettel az ellátás visszautasításának, önrendelkezésének, egészségügyi dokumentációba való betekintésének, valamint a gyógyintézmény elhagyásának betegjogaira. 

Ebben a kérdéskörben típusprobléma, hogy kiskorú beteg esetén az elvált szülők közül ki gyakorolhatja a kiskorú nevében és helyett a betegjogokat (például az ellátás visszautasításának jogát). A hatályos Ptk. szabályozása szerint az egészségügyi ellátás nem tekinthető a gyermek sorsát érintő lényeges kérdésnek, így a szülői felügyeletet gyakorló szülő rendelkezik kizárólagos joggal, ő gyakorolja a kiskorú beteg nevében és helyett a betegjogokat (így a különélő szülővel szemben őt kell tájékoztatni vagy az egészségügyi dokumentációba is ő tekinthet be).

Van egy nagyon fontos és külön kiemelendő kérdés, ez pedig az ellátás visszautasításának a kérdésköre. Számos esetben félreértés adódik, különösen a kiskorúak ellátása során. Az Eütv. szerint abban az esetben, ha a beteg nem cselekvőképes (értve ez alatt a cselekvőképesség tekintetében korlátozott állapotokat is), fogalmilag kizárt a törvényes képviselő által az olyan egészségügyi ellátás visszautasítása, melynek elmaradása várhatóan súlyos vagy maradandó károsodást okoz (Eütv. 21. § [1]). Vagyis ilyen esetekben nincs lehetőség arra, hogy a törvényes képviselő(k) által tett nyilatkozat (azaz „saját felelősség”) alapján, megfelelő tájékoztatás ellenére is hazaengedhető legyen a nem cselekvőképes beteg. Annak eldöntése, hogy az ellátás visszautasítása vajon várhatóan okoz-e súlyos vagy maradandó károsodást a betegnél, minden esetben egészségügyi szakmai kérdés. Vagyis ilyenkor nem lehet a törvényes képviselőre hárítani a felelősséget. Dilemma esetén kiutat jelenthet a konzílium, mely egy esetleges későbbi jogi felelősségre vonási eljárásban is bizonyítékul szolgálhat a megfelelő és körültekintő döntéshozatal alátámasztására.

Szemben a beteg által tett önrendelkezési, visszautasítás-típusú betegjogokkal, a tájékoztatáshoz való jog gyakorlását alapvetően nem befolyásolja a beteg cselekvőképességi szintje, hiszen minden betegnek joga van az életkora és pszichés állapota által indokolt tájékoztatásra. A beteg tájékoztatásának, mely az Eütv. szerint akkor megfelelő, ha teljes körű, egyéniesített és érthető, azért van különös jelentősége, mert annak nem kielégítő mivolta alapvetően befolyásolhatja a beteg döntését (tipikusan „ha tudtam volna, nem hoztam volna ezt a döntést” szituációkban). Ugyanakkor ez a sürgősségi ellátási helyzetben olykor ellehetetlenül, hiszen a beteg nincs megfelelő tudati állapotban és/vagy az ellátás sürgető mivolta nem teszi ezt lehetővé. Azonban nagyon fontos, hogy az akadályozó ok elhárultát követően a leghamarabb történjen meg a megfelelő tájékoztatás.

Egy 2023-ban, sürgősségi szakemberek (orvosok, mentőtisztek, ápolók) körében készített, különféle (jog által érintett) szituációs helyzetelemzéseket tartalmazó, nem reprezentatív kérdőíves felmérés (N = 140) eredményei szerint a kérdőívet kitöltők helyzet- és problémamegoldó készsége nagy százalékban jónak bizonyult. Ugyanakkor a fogalmi meghatározások helyes párosítása azok jelentésével már sokszor okozott gondot. Az alap jogi kategóriák meghatározása (például kiskorú vagy nagykorú) jellemzően problémamentes volt, azonban amikor az életkor mellé valamilyen módosító tényező került (például „házas”), már megoszlottak a válaszok. A cselekvőképességre irányuló kérdések több esetben okoztak fejtörést a kutatásban részt vevők számára. Legnagyobb félreértést a büntetés-végrehajtási intézetből érkező elítélt/fogvatartott beteg esete okozott, ugyanis a kitöltők nagyjából megegyező számú választ adtak a négy választható kategóriára („cselekvőképes”, „cselekvőképtelen”, „cselekvőképességében részlegesen korlátozott személy” és „korlátozottan cselekvőképes”). Miközben az elítélt/fogvatartott betegek alapesetben cselekvőképesek, vagyis önállóan gyakorolhatják a betegjogaikat; vélhetően az ún. közügyektől eltiltás mellékbüntetés miatt gondolják sokan helytelenül, hogy emiatt nem cselekvőképesek.  A módosult tudatállapotú személyek megfelelő kategóriába történő sorolása azonban nem okozott gondot a kitöltők számára, annak ellenére sem, hogy szerepelt az „enyhén” és „erősen” minőségi jelzők (például „enyhén ittas”). A mindennapi gyakorlatban azonban – helytelenül – mégis többször előfordul az, hogy egyébként egy akár erősen ittas beteget ún. saját felelősségre hazaengednek. 

Meggyőződésünk, hogy a sürgősségi betegellátás nem képzelhető el betegjogi vonatkozások nélkül. Ezt bizonyítja, hogy a felperes beteg és/vagy hozzátartozója által „megnyert” egészségügyi műhiba (polgári jogi és/vagy büntetőjogi) perekhez jellemzően társulnak a nem megfelelő egészségügyi jogi, ezen belül is különösen a nem kielégítő betegjogi ismeretek. 

Egészségügyi jogi és orvosszakmai kérdésekben elkerülhetetlennek tartjuk a folyamatos továbbképzést, esetelemző workshopokat, szemináriumokat; ugyancsak kiszámíthatóbbá tenné az ellátást a fentebb már említett megfelelő jogi normák ki/átdolgozása (protokollok, iránymutatások, szakmai irányelvek stb.); konkrét beteg ellátásakor, bizonytalan iránydiagnózis esetén pedig a konzíliumok, szakmai egyeztetések megteremtése. 

Mindezek nélkülözhetetlenek ahhoz, hogy a sürgősségi szakterületen dolgozó szakemberek, a betegbiztonság mellett a saját munkájukat is biztonságosabbnak, kiszámíthatóbbnak tartsák jogi szempontokból is.

Hivatkozások

1. Feith H. J. (2015): A kiskorú betegek egészségügyi ellátásának betegjogi aspektusai. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 20: 3, 147–150, 4. 
2. Integrált Jogvédelmi Szolgálat – Betegjog oldal https://www.ijsz.hu/betegjog.html Letöltés ideje: 2023. 10. 01.   
3. Lukács Á. – Feith H. J. (2016): Betegjogok etnikai metszetben. Orvosi Hetilap, 157: 18, 712–717, 6. 
4. Pálok D. (2023): A sürgősségi betegellátásban dolgozó szakemberek betegjogi ismeretei (kézirat).
5. Soósné dr. Kiss Zs. (2018): A gyermekvédelmi munka alapjai. In Feith H. J. (szerk.): Társadalom, család egészség. Budapest, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, 242–267.