Jelen közlemény célja az egészségügyi dokumentáció jogi kérdéseinek és dilemmáinak rövid bemutatása, érintve az IJSZ vonatkozó legfrissebb adatait, a polgári peres eljárás sajátosságait, más betegjogokkal való kapcsolatát, a digitalizálódó egészségügy jelen témába vágó problémafelvetéseit.
Témafelvetés
„Aki állít, az bizonyít.” Ennek az elvnek az alkalmazása egy polgári peres eljárásban kiemelkedő szerephez jut, hiszen, ha bármelyik fél az állítását nem tudja kellően bizonyítani, a pervesztességgel kell szembenéznie.
Az egészségügyi szolgáltatás során keletkezett egészségügyi dokumentáció nagyon fontos okirati bizonyítékként szolgálhat az egészségügyi perekben, hiszen egy vitatott kérdésben a szakmai előírásoknak és a hatályos szabályozásnak megfelelően vezetett és tárolt egészségügyi dokumentáció akár ügydöntő jelentőségű is lehet a per kimenetelére. Míg a dokumentáció tulajdonosa (megőrzési kötelezettség fennállása mellett) az egészségügyi szolgáltató, addig az abban foglalt adatok már a beteg tulajdonában vannak. Az egyik oldalon az egészségügyi dokumentáció vezetése az egészségügyi dolgozó kötelezettsége, másik oldalon viszont annak megismerése, az abba való betekintés betegjogként jelenik meg a hatályos egészségügyi szabályozásban, azaz az 1997. évi CLIV. törvényben (továbbiakban Eütv.). Ráadásul az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga szoros kapcsolatban áll más betegjogokkal is, úgymint a megfelelő egészségügyi ellátáshoz, az orvosi titoktartáshoz vagy a tájékoztatáshoz való joggal.
Az Integrált Jogvédelmi Szolgálat (IJSZ) legfrissebb beszámolója szerint 2022-ben 22 867 megkeresés érkezett betegjogi képviselőkhöz, az összes eset 7 százaléka kapcsolódott az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való betegjoghoz (mely a 2021. évhez képest 1 százalékos emelkedést mutat). Tipikus probléma a beteg és/vagy hozzátartozó dokumentációba való betekintése jogának gyakorlása során keletkező nem megfelelő tájékoztatás (hogyan tekinthetnek bele, milyen módon kaphatnak róla másolatot). A betegjogi képviselő felkeresésekor panaszként jelentkezett a betegdokumentáció Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térbe (továbbiakban EESZT) történő feltöltésének elmulasztása, de akár a dokumentáció eltűnése is, mint ahogyan az is, hogy az abban szereplő adatok tévesek voltak, és nem kerültek javításra.
A dokumentáció jelentősége jogi szempontból
Ahhoz, hogy megértsük, jogi szempontból miért van kiemelt jelentősége a megfelelő minőségű dokumentáció vezetésének, szükséges áttekintenünk az egészségügyi kártérítési esetekkel kapcsolatos eljárások és bíró gyakorlat néhány fontos elemét. Speciális felelősségi alakzat hiányában az egészségügyi kártérítési eljárásokban a polgári jogi felelősség általános szabályai az irányadóak és az alkalmazandóak, és eszerint a 2013. évi V. törvény a Polgári törvénykönyvről (továbbiakban Ptk.) normáiban megfogalmazott általános felelősségi klauzula alapján bírálják el az egészségügyi szolgáltatók felelősségét. Az Eütv. kimondja: „Minden beteget – az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül – az ellátásában részt vevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni.” A védett jogtárgy természete miatt (élet, testi épség, egészség) indokolt az általánoshoz képest fokozott gondossági mérce alkalmazása, ami a hazai bírói gyakorlatban meg is jelenik. A jogszabályhely szerint az egészségügyi szolgáltatótól az várható el, hogy tartsa be a szakmai és etikai szabályokat és a vonatkozó irányelveket (azaz pl. álljon rendelkezésre a betegellátáshoz szükséges valamennyi eszköz, alkalmazzon a betegforgalomhoz és az ellátott egészségügyi tevékenységhez szükséges számú és megfelelő képzettségű, tapasztalattal rendelkező személyzetet, a munkaszervezés során gondoskodjon arról, hogy az az ellátás biztonságát ne veszélyeztesse, az egészségügyi ellátást a szakmai protokollok alapján végezze), valamint ezek hiányában is úgy járjon el, ahogyan a betegek ellátásában részt vevőktől elvárható. A bírói gyakorlat alapján mindez azt a kötelezettséget foglalja magába az egészségügyi szolgáltató oldalán, hogy – függetlenül az egyéni lehetőségektől és adottságoktól – tegyen meg mindent a tudomány és technika adott állásának megfelelően a beteg gyógyulása, fájdalmának enyhítése érdekében. Ez a jogalkalmazói értelmezés egy csaknem feltétlen felelősségi alakzatot eredményez, amely az egészségügyi szolgáltató részéről a kimentés lehetőségét jelentősen megnehezíti, ebből adódóan a bizonyítási teher alakulása a jogviszony vonatkozásában kiemelkedő fontosságú. A magyar bírói gyakorlat szerint az egészségügyi szolgáltató abban az esetben mentesül a kártérítési felelősség alól, ha bizonyítani tudja, hogy a fent leírtak szerinti gondossággal járt el, tehát a bizonyítási teher ilyen irányban áll fenn. Ebben a körben a betegnek tehát semmilyen bizonyítása nem szükséges abban az esetben, ha a kártérítéshez szükséges további elemek megléte fennáll (jogellenesség, kár és a köztük lévő ok-okozati összefüggés). Ezen jogi tartalmú okfejtések után talán szükségtelen is hangsúlyoznunk, hogy az eljárás végső kimenetele szempontjából milyen nagy jelentősége van a dokumentáció teljességének, a valóságnak történő megfelelőségének.
Az egészségügyi dokumentáció tartalmi követelményeiről
Az egészségügyi dokumentáció alkalmazását, vezetését jogszabályok és szakmai előírások, belső utasítások rendelik el, az azonosítás, nyomon követés, az egyes tevékenységek és folyamatok igazolása okán az intézetben vizsgált vagy kezelt minden betegnek rendelkeznie kell dokumentációval. Az ellátási folyamat és a beteg állapotában bekövetkezett változások szempontjából a beteg dokumentációja az elsődleges információforrás. Annak érdekében, hogy ez az információ hasznos legyen és segítse a folyamatos betegellátást, mindig rendelkezésre kell állnia és napra késznek kell lennie. A dokumentációk standardizált formai és tartalmi kívánalmai meghatározottak. A betegdokumentáció szakmaspecifikus tartalmát a szervezeti egységek vezetői határozzák meg. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. Szeretnénk mindemellett hangsúlyozni, hogy a tartalmilag helyes és teljes dokumentáció nem a leírt mondatok és adatok számával jellemezhető leginkább. Véleményünk szerint, bár az egyes eseteknek egyedinek kell ugyan lenniük, de minden szakterületnek és diagnózisnak lehet előre kialakított dokumentációs sémája, amelyet csak az adott eset egyedi paramétereivel kell kitölteni. Ezeknek a sémáknak az elkészítése nem kizárólag az adott szakterület ellátó személyzetének feladata és felelőssége, ebben közre kell működnie az intézmény minőségbiztosításának, menedzsmentjének egyaránt, fontos azonban a jogi kontroll is. Mindegyikük együttes érdeke, hogy a dokumentáció minden fent leírt szempontnak maradéktalanul megfeleljen, ugyanakkor a betegre fordítható idő legyen a meghatározó és ne a dokumentáció vezetése.
A 2017-ben bevezetett EESZT fent leírt szempontokat kiszolgáló egységes informatikai környezet, melynek legfőbb célja, hogy a betegek minél biztonságosabb és minél inkább személyre szabott ellátást kapjanak, hiszen az ellátás biztonsága az orvos rendelkezésére álló egészségügyi adatok mennyiségétől is függ. Fontos, hogy a kezelőorvos elegendő adattal rendelkezzen a betegről ahhoz, hogy a számára legmegfelelőbb terápiát a lehető legrövidebb idő alatt megállapíthassa. Az adatok jogosultak általi hozzáférhetősége lehetővé teszi a beteg előzményadatainak, kórtörténetének alaposabb megismerését, hiszen más szolgáltatóknál keletkezett dokumentumok is elérhetővé válnak. Ez azonban egy többletfelelősséget is jelenthet, hiszen az egészségügyi dolgozó az online tér alkalmazásának lehetősége miatt többé már nem hivatkozhat arra, hogy a beteg nem közölte az anamnézis felvételekor a korábbi ellátáskor keletkezett, de a jelen szempontjából releváns információkat. Ismerve napjaink túlzsúfolt egészségügyi ellátását, illetve az egészségügyben jelentkező szakemberhiányt, ez újabb kihívást is hordozhat magában, hiszen a szűkös, egy betegre jutó ellátási idő tovább hosszabbodhat, ha pl. az orvosnak az anamnézis felvételekor ellenőriznie kell az online adatok között a kapcsolódó korábbi információkat. A dokumentáció ilyen tömegű rendelkezésre állása realizálhatja is az egészségügyi szolgáltató felelősségét (pl. egy lehetséges diagnosztikai tévedésből adódóan), mivel az anamnézisnek, a diagnózis felállításának vagy éppen az ehhez kapcsolódó tájékoztatásnak legtöbb esetben írott nyoma marad.
Az általános betegellátás körében maradva a problémakört célszerűnek látszik a betegek dokumentációhoz, tájékoztatáshoz való jogának sérthetősége felől is megközelíteni. Hatályos joganyagunkból kötelező érvénnyel az alábbiak emelendők ki:
- A betegnek joga van az egészségügyi dokumentációt megismerni, ebből következően az egészségügyi ellátónak kötelessége ezt vezetni.
- Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga és a betegek tájékoztatáshoz való joga számos ponton összetartozó, egymást kiegészítő fogalmak.
A megismerni szó az Eütv. szellemében olyan érzékelési, felfogási, megértési, tehát összetett kognitív funkciót jelent, hogy a beteg nemcsak megnézheti a radiológiai felvételeit, elolvashatja azok leleteit, hanem – természetesen segítséggel – részese kell hogy legyen azok értelmezésének, a diagnózis felállítása folyamatának, és értelemszerűen a szükséges terápia kialakításában is részt vehet. A fentiek egyértelműen utalnak a folyamatos orvos-beteg kommunikáció szükségességére, illetőleg direkt módon rámutatnak arra is, hogy a betegnek átadott minden (szóbeli, írásbeli és egyéb) információ, adat olyan kell, hogy legyen, melyet képes felfogni és értelmezni is. Ez a gondolatmenet elvezet odáig, hogy a beteg számára önmagában az, hogy egészségügyi adatai, dokumentációja elektronikusan elérhető, nem jelenti azt, hogy birtokában is van a számára releváns információnak. Sőt elmondható, hogy ilyen módon a nem az orvostól átvett leletek saját értelmezése káros irányba viheti a további kommunikációt. Az elektronikusan elérhető dokumentáció problémái között ki kell térnünk arra is, hogy a digitalizációs fejlődés egyben szűkítheti is bizonyos betegcsoportok egyébként is korlátozott egészségügyi hozzáférését, így pl. az alacsonyabb szocioökonómiai státusz miatt jelentkezhet internet-hozzáférési nehézség vagy az eszközhiányból is adódhatnak hátrányok.
A hatékony orvosi döntéshozatal és a személyre szabott ellátások irányába tett lépések elengedhetetlen feltétele a digitális egészségügyi technológiák kiterjedt és magas szintű alkalmazása. A digitalizáció egyértelműen hat az egészségügyi szolgáltatók jogi felelősségre vonásának kérdésére, de ennek lehetnek negatív és pozitív hatásai egyaránt. Növelheti az egészségügyi szolgáltató felelősségét a könnyebb bizonyíthatóság vagy az elvárható kötelesség elmulasztása miatt, vagy a finanszírozási felelősség oldaláról közelítve jobban követhetők a szükségtelen vagy finanszírozáson túli ellátások is.
Ugyanakkor a gyorsabb, pontosabb diagnózis felállítása és az ehhez igazított kezelés növeli a betegbiztonságot és a betegek elégedettségét, ezzel akár csökkentve a peres eljárások számát.
Szerzők:
Csák Réka Borbála osztályvezető, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar
dr. Feith Helga Judit tanszékvezető, Semmelweis Egyetem Társadalomtudományi Tanszék
Irodalom
- Angyal, M. [é. n.]: Az egészségügyi dokumentáció tartalmi és formai követelményeiről. http://www.szoszolo.hu/06tanulmanyaink/231013kommentar_angyal.htm Letöltés ideje: 2024. 03. 17.
- Csák, R. B. 2017: A dokumentáció jelentősége a kártérítési eljárásban. Fizioterápia, 26(2): 34–35.
- Dósa, Á. 2004: Az orvos kártérítési felelőssége. Budapest, HVG–ORAC.
- Feith, H. J. 2019: A jog és a digitalizált egészségügy metszetében… Orvostudományi Értesítő, 92(2): 79–88.
- Gulácsi, L. – Békássy, Sz. – Bittner, N. – Feith, H. J. – Ficzere, A. – Horváth, L. – Horváth, Zs. – Tóth, I. – Zrubka, Zs. – Tóth, E. – Kovács, L. G. 2023: Személyre szabott orvoslás és egészségügy: hol tartunk, merre menjünk? Orvosi Hetilap, 164(6): 202–209.
- Integrált Jogvédelmi Szolgálat – 2022. évi beszámoló https://www.ijsz.hu/menupontok-2-40.html Letöltés ideje: 2024. 03. 17.
- Szeghő, Á. [é. n.]: Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásával összefüggésben okozott károkért való felelősség szabályainak változása napjainkban. http://jesz.ajk.elte.hu Letöltés ideje: 2024. 03. 17.
