A legfontosabb kullancs által terjesztett fertőzések Magyarországon

Lyme borreliosis (Lb)

Az Egészségügyi Közlöny 2020. március 4-i számában jelent meg az új módszertani útmutató (Irányelv), amely a http://kullancs.hu/ weboldalról letölthető az eredeti és a rövidített változataiban. A betegség okozója, a Borrelia burgdorferi a kifejlett Ixodes ricinus kullancsok akár 50%-ában is megtalálható, fertőzést azonban csak minden 50. okoz. Leggyakoribb – 95%-ban megjelenő – klinikai tünete az erythema migrans (EM). 

Az erythema migrans diagnosztikus kritériumai

Az EM legfontosabb ismérve tehát a növekedés. Kisméretű foltot nem szabad azonnal kezelni, mert a korai esetekben az egyetlen diagnosztikus lehetőségünk az EM biztonságos megállapítása/kizárása. A szerológia alkalmatlan, mert egyrészt az első hetekben törvényszerűen nincs antitestválasz, másrészt épp az IgM-vizsgálatok (amelyek a korai fertőzés alátámasztásában fontosak) nagyon gyakran adnak álpozitív eredményt. Bőrbiopsziás mintából ugyan a kórokozó kitenyészthető, de a tenyésztés csak tudományos vizsgálatok esetében jön szóba (1). 

A fertőzést követő 1 hónapon belül kezdődhet a Lyme carditis, amelyet fluktuáló AV-blokk jellemez. Nagyon ritka kórforma. Ugyancsak korai tünet a féloldali arcidegbénulás, ami ha 1 napon túl, de 3 hónapon belül kétoldalivá válik, bizonyos, hogy borreliafertőzés következménye, akárcsak akkor, ha serosus meningitis kíséri (2). 

Több havi, akár egyéves lappangási idő után kezdődhet a Lyme-arthritis, ez a leggyakoribb idült formája a betegségnek. Jellemzője, hogy egyoldali, nagy- (többnyire térd-) ízületi, jelentős duzzanattal, de viszonylag csekély fájdalommal járó, hullámzó, vándorló oligoarthritis. Rendkívül ritka a progressiv neuroborreliosis, amely akár a sclerosis multiplexszel is összetéveszthető (3). 

A krónikus Lb mindig extrém pozitív IgG-antitestválasszal jár. A Lb jól gyógyítható betegség. A választható antibiotikumok a fent említett „Irányelvben” megtalálhatók. Itt csak azt emelnénk ki, hogy a tudományos irodalom kifejezetten tiltja az antibiotikum-kombinációk alkalmazását. Az antibiotikum-kombinációk növelték a borreliák túlélési esélyeit (4).

Kullancs-encephalitis

Ezt is Ixodes ricinus kullancs terjeszti, de a Lb-sal ellentétben vírus okozza. Jóval ritkább, hazánkban minden 1000-10 000. kullancsból mutatható ki. Gyakran kétfázisú, az első inkább hőemelkedéssel, míg a 2. szakasz már magas lázzal jár. Lappangási ideje általában egy hétnél nem hosszabb. A szakfolyóiratokban is gyakran szerepel, hogy influenzaszerű tünetekkel jár. Ez félrevezető, hiszen sem köhögés, sem torokfájdalom nem kíséri. A lázon kívül kötelező diagnosztikus jel a nagy fejfájás, hányás, súlyos szédülés, enyhébb-súlyosabb koordinációs zavar. 2%-ban halálozás, 10%-ban maradandó bénulás és 50%-ban enyhébb szellemi és/vagy fizikai leépülés követi. 1992 óta kapható az FSME Immun és 1995-től az Encepur védőoltás. 1992–1997 között kétmillió adag vakcinát adtunk be, és ennek következtében a korábbi, átlagosnak számító 300-as évi esetszám hirtelen lecsökkent 100-ra, sőt az utóbbi 10 évben 50 alá esett (5). Aggasztó azonban, hogy nemcsak Németországban és Svájcban, de Ausztriában is, ahol az átoltottság 90% körüli, újra emelkedik az incidencia.

TIBOLA (TIck-BOrne LymphAdenopathy)

Rickettsiák (R. slovaca és R. raoultii) által okozott fertőzés. 1997-ben írtuk le a kórképet és az epidemiológiáját (6). Főleg hosszú hajú gyermekek betegszenek meg, a hajas fejbőrön éri őket a nagytestű dermacentor kullancs csípése. A fertőzési láncban a lovaknak kiemelkedő szerepük van (7). A csípés helyén pár nap lappangási idő után ujjbegynyi, gyakran savósan váladékozó fekély (eschar) keletkezik, a környéki nyirokcsomók láthatóan megduzzadnak. Láz csak ritkán kíséri. Jóindulatú, többnyire magától gyógyul. Csak a látványos tünetekkel járó eseteket kezeljük, a leghatékonyabb a Doxycyclin. 

Tularaemia

Leggyakrabban ixodes kullancsok terjesztik, és egy gennykeltő baktérium, a Francisella tularensis okozza. A csípés helyén purulens eschar keletkezik, a környéki nyirokcsomók fájdalmas, akár tojásnyi duzzanata kíséri. Kötelezően magas lázzal, emelkedett CRP-vel jár, de kísérheti hepatitis és pneumonia is. Kezeletlen esetben a nyirokcsomó kifakad, belőle hetekig folyhat a nagyon fertőző genny. Nemrég egy különleges esetét közöltük, ahol a szétnyomott kullancs váladéka a szembe fröccsent. A diagnosztikus vizsgálatok bevárása előtt az azonnal elkezdett kezelés megmentette a beteg a látását (8).

Irodalom

1. Lakos A., Nagy Gy., Jankovics I. et al.: A Borrelia burgdorferi (Lyme spirochaeta) első hazai izolálása kullancsokból. Orvosi Hetilap, 1991, 132(3), 129–134. 
2. Lakos A., Komoly S., Ferencz A. et al.: A Lyme-kór gyakori idegrendszeri formája: a Bannwarth-syndroma. Ideggyógyászati Szemle, 1988, 41(2), 73–78.
3. Lakos A., Telegdy L., Káli G.: Progressiv borreliosis: a Lyme-kór ritka változata. Orvosi Hetilap, 1986, 127(24), 1439–1441.
4. Lakos A., Nagy Gy.: Antibiotikum-kombináció hatása a Lyme-kórt okozó Borrelia burgdorferi szaporodására. Orvosi Hetilap, 1999, 140(27), 1529–1532.
5. Lakos A., Bán E., Schneider F. et al.: TBE in Hungary. In: Dobler G. et al (eds).: The TBE Book. Singapore: Global Health Press, 2019. 297–304.
6. Lakos A.: Tick-borne lymphadenopathy – a new rickettsial disease? Lancet, 1997, 350(9083), 1006.
7. Lakos A., Kőrösi Á., Földvári G.: Contact with horses is a risk factor for tick-borne lymphadenopathy (TIBOLA): a case control study. Wien Klin Wochenschrift, 2012, 124(17–18), 611–617. 
8. Lakos A., Nagy Gy., Kienle Zs.: Oculoglandular tularemia from crushing an engorged tick. Open Forum Infectious Diseases, 2020, 7(9), ofaa363.