A szakszerű sebkezelés népgazdasági érdek

A minőségi betegellátás a betegbiztonság egyik legérzékenyebb mutatója, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulásának a száma. Fontos feladat a fertőzések okának kutatása és az okok analízise az egészségügyi intézményekben. Az egészségügy a nemzetgazdaság stratégiai jelentőségű ágazata. A nem megfelelően ellátott beteg ember nemcsak egészségügyi, hanem súlyos szociális problémákkal is küzd: romlik az életminősége, csökken vagy elvész a munkaképessége, a családi kapcsolatok sérülhetnek, a szociális kapcsolatai megszakadhatnak.
A krónikus sebek gyógyítása világszerte sok megoldatlan kérdést vet fel. Az epidemiológiai felmérések mutatják a betegség gyakoriságát. Európában a prevalencia 0,5–1,5%. A nem gyógyuló sebek ellátása az otthonápolásban a kezelési aktivitás 80%-át jelenti.
A sebkezelés hatékonysága nem megfelelő, nemcsak Magyarországon, hanem világszerte sem.

Szakszerűtlen sebkezelés
A szakszerűtlen sebkezelés következménye a szövődmények, mint az orbánc, cellulitis, gangréna, szepszis előfordulásának magas száma, amelyeknek magas az ellátási költsége, és a beteg életét is veszélyeztethetik. A szövődmények következtében végrehajtott amputációk száma Magyarországon évente körülbelül 9000, és ez Európában a legmagasabb szám. Egy 2004 és 2012 között végzett kutatás szerint Magyarországon az alsó végtagi major
amputációk számaránya a nemzetközi közölt adatok (41,4/100 000 kontra 18/100 000) átlagának több mint háromszorosa. 1
A szakszerűtlen sebellátás rendkívül költséges, aminek okai:
1. A gyorsan növekvő antibiotikumrezisztencia miatt növekszik a krónikus sebek száma, és nagyon magasak a fertőzött sebek ellátási költségei.
2. A szakszerűtlen sebellátás, a helytelenül alkalmazott kötszerek (lásd: bemutatott eset), tévhitek, mint a seb debridement elmaradása, hintőpor, lápisz, kenőcsök alkalmazása stb.
3. Az amputációk ellátásának magas száma és a rehabilitáció költségei.
4. Az életet is veszélyeztető sebfertőzések számának növekedése: magas kórházi költségek, intenzív ellátás, műtétek.
5. A betegek edukációja nem megfelelő: a cukorbeteg, idős, dohányzó betegek többnyire nem tudják, hogy a kiemelt rizikójú csoportba tartoznak, ezért későn fordulnak az orvoshoz, amikor már amputációt igénylő állapotban vannak.

Esetbemutatás, szakszerűtlen kezelés
71 éves nő, cukorbeteg, két éve van nem gyógyuló seb a bal alsó végtagon. Hónapok óta ezüsttartalmú kötszert alkalmaztak. A seb állapota fokozatosan súlyosbodott. Debridement nem történt. A gyulladás miatt nagy fájdalmai voltak. Felvételkor a sebalapon vaskos felrakódás, amelyet az ezüst feketére színezett. A nekrózis fokozatos eltávolítása (debridement) után a felrakódás csökkent. Szisztémás fertőzés tünetei nem voltak, ilyenkor szisztémás antibiotikum adása felesleges! A kötszert mindig a seb stádiuma alapján kell választani. A nekrotikus, fertőzött sebalapra hidroaktív polimer sebfedő szükséges, amely öblítő-szívó hatásánál fogva feloldja, eltávolítja a nekrózist. A sebalap feltöltődése és a meneteles sebszélek megjelenése indokolja a géllel impregnált hidroaktív kötszer alkalmazását, amely a növekedési faktorok koncentrálásával segíti a hámosodást és a gyógyulást.

Összefoglalásként kiemelendő: két évig nem gyógyuló sebre különböző kötszereket alkalmaztak (jelentős költséggel). A szakrendelések igénybevétele, az alkalmazott antibiotikumok, kötszerek magas költséggel jártak, a beteg és az egészségügyi ellátás számára is! Az ezüsttartalmú sebfedők antimikrobiális hatékonysága ismert, hosszú ideig (hónapokig) azonban nem alkalmazhatók. Ennek az a magyarázata, hogy az ezüst erős toxikus hatása (amely hat a baktériumokra) károsítja az újonnan képződött hámsejteket és fibroblasztokat. Költséges és akadályozza a sebgyógyulást. 2 Ez azt jelenti, hogy a sebfertőzés tüneteinek megszűnte után (7-10 nap) már nem alkalmazható! A szakszerű sebkezelés négy hónap alatt gyógyulást eredményezett.

Kezelési költségek
A krónikus sebek ellátása a becsült adatok szerint az egészségügyi ellátásra fordított teljes költség több mint 3%-a. Ahol a sebkezelés színvonala nem megfelelő, ott ez az arány valószínűleg még sokkal magasabb.

Az USA-ban, ahol hazánkhoz hasonlóan a populáció 2%-ának van krónikus sebe, 50 milliárd USD az évi költség (2012)! Ez tízszer nagyobb összeg, mint WHO éves költségvetése. 3

A népegészségügy társadalmi tevékenység, célja az egészség megőrzésével és a betegség megelőzésével javítani a lakosság egészségi állapotát.

A Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) feladata az 1997. évi CLIV. törvény alapján: a lakosság egészségi állapotának és az erre ható kockázati tényezőknek a figyelemmel kísérése, ellenőrzése és elemzése, valamint az elemzések alapján az egészségkárosító hatások megelőzése. Feladatai közé tartozik a lakosságnak az adatokról való tájékoztatása és a felvilágosító tevékenység is.

Az NNK elemzése alapján a 2018. évi kórházi fertőzések száma emelkedett (5542), 500 esettel több, mint 2017-ben volt. A kérdés fontosságát mutatja, hogy az 32/2018. (IX. 28.) EMMI-rendelet – amely intézkedett az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről – módosította ezeknek a tevékenységeknek a szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló 20/2009. (VI. 18.) EüM-rendeletet. Intézkedett a fertőzések (sebfertőzések) megelőzéséről és az infekciókontroll végrehajtásáról.

Említésre méltó a fertőzések terjedése ellen hozott nagy-britanniai intézkedések mozgatója: a kórházi fertőzések adatai a közvélemény felháborodása miatt politikai kérdéssé váltak. Az intézkedések hatására a bőrfertőzések száma öt év alatt 75%-kal visszaszorult. 4

A szakszerű sebkezelés jelentősége
Amennyiben az egészségügyre fordított költségek hatékonyabb felhasználására törekszünk, akkor a sebkezeléssel foglalkozó szakrendelőkben a sebkezelés hatékonyságának a javítását kell megoldani. A szakszerű sebkezelés jelentős költségmegtakarítást eredményez, és elsődlegesen a betegek érdekét szolgálja. Ezeknek az információknak és adatoknak a tudomásulvétele fontos lenne az egészségügyi szakterületeken aktív véleményformálók számára. A nem gyógyuló, krónikus sebbel élők ellátása nem megoldott. Kevés a sebkezeléssel szakszerűen foglalkozó orvos, és alacsony a sebkezelésben részt vevő szakápolók száma is. Az alapellátásban jelentkező sebes betegek részére nincsenek kijelölt betegutak. A szakrendelők, személyi és tárgyi feltételek hiányában gyakran hárítják a szakellátást. A betegek a magánegészségügybe sodródnak. Az ellátási hiányosságok oka alapvetően a szaktudás és a tapasztalat hiánya. A szakszerű sebkezelés szaktudást és tapasztalatot igényel. A sebkezelés szubspecificitás. Ez a tevékenység a kutatási eredményeken alapuló ismeretek felhasználására épül. A bőrgyógyásznak, sebésznek képeznie kell magát, hogy a sebellátás nemzetközi irányelvének megfelelően tudja kezelni a krónikus sebeket. A nemzetközileg ismert súlyos problémák kiküszöbölése, illetve a költségek csökkentése érdekében könyvtárnyira duzzadt a sebgyógyulás törvényszerűségeit feltáró kutatások ismertetése. Világszerte a költségek csökkentését szolgálja az evidenciákon alapuló sebkezelési irányelvek elfogadása, a szubspecialitásként sebkezelést végző sebkezelő szakambulanciák működtetése.
A sebkezelés irányelve meghatározza az evidenciákon alapuló kezelési elveket összefoglaló protokollokat. A sebkezelési hibák felismerése alapvetően azért fontos, mert hátráltatják vagy éppen megakadályozzák a sebgyógyulást (lásd: bemutatott eset). A sikeres sebkezelési gyakorlat alapján világossá vált, hogy a sebgyógyítás nem egy szakma feladata, hanem multidiszciplináris tevékenység. A sikeres kezelésben részt kell vennie angiológusnak, bőrgyógyásznak, érsebésznek, sebésznek, infektológusnak, higiénés szakembernek, továbbá a jól tájékozott családorvosnak is, aki a seb keletkezésekor a szükséges betegutakat megszabja, biztosítva ezzel, hogy a beteg időben a megfelelő szakellátásra kerüljön.

Minőségbiztosítás
A sebkezeléssel foglalkozó szakrendelőkben az ellátás minőségbiztosítására kell törekedni: személyi feltételek (sebkezelésben járatos orvos és szakápoló), tárgyi feltételek (a kivizsgálás és a kezelés szükséges eszközei) biztosítására, a sebkezelési folyamat szakszerűségét biztosító irányelv követésére, az eredmények értékelésére. Arra kell törekedni, hogy a jövőben a sebkezelés oktatása a szakápolók (Magyarországon nincs sebkezelő szakápoló képesítés!) képzésének egyik kiemelt területe legyen.
Nagyon fontos lenne, hogy az egészségügyben véleményformáló szakemberek, szakpolitikusok tájékozódjanak a sebkezelés szocioökonómiai hatásairól és a szakszerű sebkezelés költséghatékonyságáról. Ennek alapján lehetne sikeresen javítani a krónikus sebek kezelésének a minőségét.

1 Kolossváry E. – Ferenci T. – Kováts T. et al.: Trends in Major Lower Limb Amputation Related to Peripheral
Arterial Disease in Hungary: A Nationwide Study (2004–2012). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015, 50(1):78–85.

2 Khansa, I. – Schonenbrunner, A. et al.: Silver in wound care—Friend or Foe?: a comprehensive review. Plast
Reconstr Surg Glob Open, 2019, 7(8): e2390.
3 Uo.
4 Järbrink, K. – Ni, G.: The humanistic and economic burden of chronic wounds: a protocol for a systematic
review. Syst Rev. 2017, Jan 24:6(1):15. doi: 10.1186/s13643-016-0400-8.