A vak tyúk szeme helyett támaszkodjunk a laboratóriumi diagnosztikára!

2021-11-13 10:29:00 FORRÁS: Orvosok Lapja

Szerző: dr. Barcs István, klinikai és járványügyi mikrobiológus

Orvosoklapja - Konzílium

A bizonyítékokon alapuló orvoslás (vagy ahogy jobban illik ismerni: evidence based medicine) az orvosi gondolkodás alapjává vált az elmúlt évtizedekben. A gyökereivel a 19. sz. közepéig visszanyúló gyakorlat azt takarja, hogy a tapasztalatokra támaszkodó terápiát minél objektívebb gyakorlati bizonyítékokkal, diagnosztikai leletekkel támasszuk alá.

Erre szolgál többek között a képalkotó diagnosztika egyre több lehetősége vagy a hagyományos és a molekuláris irányba nyitó laboratóriumi medicina. Ahogy a röntgen, ultrahang, MR, CT magától értetődő része lett a beteg vizsgálatának akkor, amikor láttatni szükséges azt, ami belül zajlik, úgy a laboratóriumi diagnosztika igazi helye, szerepe valahogy nem igazán épül be a gondolkodásba. 


ÚT AZ ANTIINFEKTÍV TERÁPIÁHOZ

Antibiotikumok szélesnek tűnő választékban állnak rendelkezésre, és az orvoslátogatók, illetve a reklámok hatásaként, infektológiai szemlélet híján könnyen gondolhatja valaki, hogy egy új, tetszetős promócióval bevezetett antibiotikum éppen hatékony lesz, hiszen a jobbára tengerentúli vizsgálatokra alapozott termékismertető vagy háttéranyagként bemutatott közlemény nagyfokú hatékonyságot sugall. Hányszor halljuk a „korszerű antibiotikum” megnevezést, aminek legfeljebb csak nyelvtanilag lehet értelme! Egy fertőzés mögött egy vagy több kórokozó áll, és ezek egyéni antibiotikum-érzékenysége szabja meg, mely antibakteriális hatóanyagok közül lehet választani sikeresnek ígérkező terápiát. Továbbá az antibiotikum nem hat a vírusokra és a gombákra, tehát ilyen fertőzésben legfeljebb a felülfertőződés kivédésére, prevencióként adható egy indokolt, célzott terápia kiegészítéseként.

A választás szempontjai között a hatóanyagok csoportjai közötti keresztrezisztencia, valamint a farmakodinamikai és farmakokinetikai jellemzők ismeretével kell rendelkeznie annak, aki gyógyítani akar az antibiotikummal, illetve olyan képzett kollégára kell támaszkodni, aki mindezekben segítséget nyújthat. 

Empirikus kezelés indítható a statisztikai (lehetőleg hazai vagy saját kórház baktériumtérképére támaszkodó) adatok alapján is: ilyen tüneteket milyen baktérium szokott kiváltani, és annak milyen szokott lenni az érzékenysége? Nem igényel különösebb magyarázatot az sem, hogy a valóság nemegyszer eltér a statisztikai valószínűségtől. A széles spektrumú antibiotikum indokolatlan használata pedig egy szőnyegbombázással rokonítható: a valódi kórokozó mellett pusztít mindent, ami azokat az anatómiai területeket az egészséges normál flóra alkotóiként benépesíti, és más egyéb haszna mellett testünk biológiai védelmét is ellátja.


OKI KEZELÉS

A tünetek kezelése helyett a tünetek okának megszüntetésére törekszünk. Ha a fertőzést kórokozó okozza, akkor tudnunk kell, mi az a kórokozó, hol van a fertőzés góca a szervezetben, és milyen módon tudjuk azt ott felszámolni. Ehhez pedig mikrobiológiai diagnosztikát kell igénybe vennünk. A mikrobiológia önálló szakterület, szemlélete, működési logikája merőben különbözik a „laboratórium”, azaz a klinikai laboratórium gondolkodásától. A klinikai (kémiai) laboratóriumi vizsgálatokban a minta valamilyen testnedv, leggyakrabban vér (vérsavó) vagy vizelet. Ezekből mindig egy-egy pontosan meghatározott paraméter (pl. egy enzim, egy hormon, egy ion vagy vegyület) kimutatását végzik, és azok mennyiségét határozzák meg. A kiértékelés egy normál értéktartománytól való eltérés jelzése. Jellegéből következően automatizálható, és időben gyors (sürgősségi vizsgálat formájában akár perces nagyságrendű), az eredmény egzakt (hiszen valamilyen kémiai vagy fizikai reakciót mér). A vizsgálatot kérő orvos számára a leleten szereplő eredménysor jelzi, hogy az értékek eltérnek-e a fiziológiástól, együttes változásuk megfelel-e a feltételezett kóros folyamat során megjelenő értékeknek, illetőleg milyen ismert patológiás folyamatra utalhatnak. A laborvizsgálatok a „Van-e benne X?”, illetve a „Milyen mennyiségben van benne X?” kérdésekre adnak választ. Rutinvizsgálati panelekkel végezhető.

A bakteriológiai (és mikológiai) vizsgálatok során a minta a betegből nyert bármilyen anyag lehet, ahol a kimutatható mikroorganizmusok minőségi és mennyiségi előfordulása alapján a beteg tüneteinek, kórelőzményének, folyamatban levő kezelésének és számos más adatnak a figyelembevételével születhet meg egy olyan eredmény, aminek értékelése a mikrobiológus és a klinikus konzultációját feltételezi. Nincsenek normál értékek, hiszen baktériumok mindenhol előfordulhatnak (kontaminációként és kolonizációként még a steril területeken is), kórokozó szerepük nem dönthető el valószínűségi, gyakorisági vagy statisztikai alapokon. A vizsgálat lényege egy élő organizmus kimutatása egy másik élő szervezetben. Ez időigényes, a baktériumfajtól függ, ezért előre nem mondható meg, mikorra készül el. A kiértékelés során azt kell megfontolni, hogy a kimutatott (megtalált) mikroorganizmusok a kimutatott számban lehetnek-e okozói a klinikus által jelzett tünetegyüttesnek. A vizsgálat nem egzakt, konzultációt feltételez, időigényes, biológiai folyamat. A mikrobiológiai laboratórium a „Mi van benne?” és a „Kapcsolatban lehet-e a közölt tünetekkel?” kérdéseket válaszolja meg. Ahogy nincsenek normál értékek, úgy nincsenek egyértelműen használható, rutinvizsgálati eljárások sem, hiszen azok sok esetben módosulnak, kiegészülnek a beteg állapotától függően.

MINTAVÉTEL

A minta diagnosztikai célra nyert vizsgálati anyag, amely megfelel a zajló betegségnek és a kívánt vizsgálat céljára. Lehet natív (spontán vizelet, széklet, köpet vagy kóros folyamat eredményeként ürülő: genny, fluor, traumát követő liquor-csorgás), illetve eszköz segítségével nyert (katéteres vizelet, torokváladék, duodenum-nedv, BAL, biopszia stb.). Klinikai mikrobiológiai mintát a zajló fertőzés gócába hatolva kell nyerni, ügyelve a kontaminációmentes kinyerésre és a mintában feltételezett kórokozók szerint megválasztott tárolási körülményekre. 

A vizsgálati anyagot onnan kell nyerni, ahol a zajló fertőzés góca feltételezhető, ahonnan a legnagyobb számban számíthatunk a kórokozó jelenlétére. Időpontját úgy kell megválasztani, hogy a mintában várhatóan a legnagyobb számban legyen jelen. Fontos, hogy a mintavételi eljárás biztosítsa, hogy kontaminációmentesen érjük el a gócot, és onnan szintén kontaminációt elkerülve emeljük ki a mintát. Így az tartalmazni fogja a mintavétel helyén előforduló mikroorganizmusokat, és nem dúsul a közbeeső területeket benépesítő baktériumokkal. A mintavevő eszközt és a minta tárolására szolgáló edényt/közeget úgy kell megválasztani, hogy megőrizze a kórokozók életképességét, és biztosítsa csíraszámuk állandóságát a feldolgozásig. A szokásos vattatampon felülete óriási, emiatt rajta a minta átlevegőzik, kiszárad, az oxigénre érzékeny baktériumok elpusztulnak. Ideális transzportközeg az, amiben tápanyagok nincsenek, a baktériumok osztódása nem indul meg, és az elektrolitos környezet pusztulásukat késlelteti. 

A mintát továbbításig olyan módon kell tárolni, hogy a feltételezett kórokozó ne szaporodjon, ne pusztuljon. Ehhez ismerni kell a zajló infekciót, a tárolást annak kórokozói szerint kell megválasztani. Hűtve (4 °C) kell tárolni feldolgozásig a legtöbb vizsgálati anyagot, hogy az érzékenyebb baktériumok pusztulását, illetőleg az igénytelenebb baktériumok túlszaporodását megakadályozzuk. Az olyan mintákat, amelyek tenyésztése során a kórokozók csíraszáma döntő azok klinikai súlyának megállapításában (pl. vizelet), minden esetben hűtve kell szállítani, hogy a szobahőmérsékleten is szaporodó kórokozók (pl. coliformok) csíraszáma ne változzék a feldolgozásig. Fagyasztva tároljuk a savómintákat, a nem élő organizmus kimutatására vett anyagokat (pl. szerológia). Nem szabad hűteni a hemokultúrás palackot, a várhatóan környezeti hatásokra érzékeny mikroorganizmusokat (pl. pneumococcus) tartalmazó mintákat (ízületi folyadék, szemváladék, középfül váladék, genitális minták), valamint az anaerob tenyésztésre szánt vizsgálati anyagokat (ezeket szobahőmérsékleten tartjuk). Melegen (37 °C-os termoszban vagy a tartályt meleg vízbe, meleg só közé helyezve) kell a laboratóriumba küldeni a Giardia intestinalis kimutatása céljából vett epét vagy a vegetatív Entamoeba alakok kimutatására küldött székletet, bélbiopsziás anyagot. 

Az anyagfeldolgozás módjának megválasztásában nem a minta típusa (pl. vizelet) a döntő, hanem hogy milyen fertőzést feltételeznek (pl. cystitis vagy pyelitis), mivel ezek feldolgozása jelentősen különbözhet. Ezért a BNO-kód, főleg a felvételi diagnózis BNO-kódja semmi értékelhető támpontot nem nyújt ebben, teljesen félrevezető, irreleváns mikrobiológiai eredményekhez vezet. 


A MIKROBIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA

A mikrobiológiai diagnosztika lehet közvetlen és közvetett. A közvetlen kimutatás a mikroorganizmus megfigyelését jelenti a vizsgálati anyagban (pl. mikroszkóppal). A leggyakrabban alkalmazott és más módszerrel ki nem váltható alapmódszer a tenyésztés. Ez a mikroorganizmus mesterséges megsokszorozását jelenti a valós életviszonyait optimálisan megközelítő mesterséges rendszerben (tápanyag-összetétel, hőmérséklet, atmoszféra, tenyésztési idő) azért, hogy mennyisége elérje az érzékelhető nagyságot, és további vizsgálatok (biokémiai tesztek, szerológia, antibiotikum-érzékenység, virulenciapróbák stb.) végzését tegye lehetővé. A baktériumok tápanyagigénye különböző, ezért több fajta táptalajt (tenyésztési módszert) kell párhuzamosan választani, és ezek attól függenek, milyen kórokozók megjelenésére kell számítani.

A közvetett kimutatás az adott mikroorganizmusra jellemző, abban mindig, másikakban viszont soha elő nem forduló molekulák (antigének, enzimek, DNS- vagy RNS-szakaszok) vagy az ellenükben termelődött specifikus antitestek (mennyiségi) kimutatását jelentik. Ha ezeket sikerül azonosítani, az azt jelenti, hogy az elmúlt időszakban a keresett mikroorganizmus is jelen (volt) a szervezetben.

A bakteriológiai tenyésztés során az alkalmazott tenyésztési eljárás érzékenységének és specifitásának megfelelő mikroorganizmusok izolálhatók. Egy negatív tenyésztési eredmény oka vagy az, hogy a mintában nem volt mikroorganizmus, vagy az, hogy a vizsgálatkérő által adott információ szerint kiválasztott feldolgozási protokoll (táptalaj, aerob/anaerob légkör, tenyésztési idő) mellett azok nem mutattak érzékelhető növekedést. 

A pozitív eredmény nem egyenértékű bármilyen mikroorganizmus detektálásával. Tudjuk, hogy az emberi testet baktériumokból és kisebb számban gombákból összetevődő, normál flóra népesíti be, a külső és belső testfelületeken, illetőleg a bélcsatornában élő mikroorganizmusok száma tízszer-százszor haladja meg testi sejtjeink számát. Egy mikrobiológus nem tünteti fel a leleten az adott testtájon normál flórát alkotó baktériumokat, kivéve, ha azok aránya jelentősen eltolódott az egészséges összetételtől (pl. torokváladékban domináló bétahemolizáló streptococcus vagy pneumococcus, a bélflórában uralkodóvá vált Klebsiella, de akkor is a „normál flóra mellett” vagy „normál flóra helyett” megjegyzéssel). A klinikai szemléletű mikrobiológiai laboratóriumok általában nem közlik az adott esetben kontaminánsként vagy kolonizáló baktériumként minősíthető specieseket. Ezért kell minden fontos információt feltüntetni a vizsgálatkérő lapon, hogy a ritka és atípusos fertőzések kórokozói se vesszenek el, illetőleg a fertőzést adott mintatípusban csak ritka kórképek esetében kiváltó baktériumok is megfelelően legyenek értékelve (pl. a Haemophilus parainfluenzae nem minősül felsőlégúti kórokozónak, kivéve az epiglottitist). Amennyiben a beteg állandó katétert vagy kanült visel, az ezzel összefüggésben megjelenő koaguláz-negatív staphylococcusokat vérből nem minősíthetik kontaminánsnak, azok a katéterezéssel összefüggő (véráram)fertőzések leggyakoribb kórokozói; katéter hiányában klinikai relevanciájuk valószínűsége kisebb. Ezért sem lehet a tenyésztések eredményére mechanikusan tekinteni, a „pozitív” eredmények óhatatlanul álpozitív eredményeket is tartalmaznak. Ez is indokolja a konzultáló mikrobiológia gyakorlatának széles körű meghonosítását (ami helyileg távoli mikrobiológiai centrumokra támaszkodva kivitelezhetetlen, és ezért az nem is gazdaságos), valamint ismételten felhívja a figyelmet annak a megállapításnak az igazságára, hogy nem a baktériumokat, hanem a fertőzést (a beteget) kell kezelni!

A JÓ MIKROBIOLÓGIAI EREDMÉNY FELTÉTELEI

A jó mikrobiológiai eredmény feltételei a következők: megfelelő (az infekció helyére hatoló) mintavétel a kontaminációval szemben, védett eljárással; késedelem nélküli feldolgozás (aminek alapfeltétele a minta haladéktalan (!) továbbítása a laboratóriumba); megfelelő anyagfeldolgozás, ami nem lehetséges a kórismére vonatkozó információk közlése híján.

A legjobb szemléletű és legjobban felszerelt laboratórium sem képes azonban a gyógyítást megalapozó leletet produkálni, ha ehhez nem kap megfelelő információt a betegről. A leggyakrabban igényelt vizsgálat a vizelet tenyésztése. Ehhez gyakran ilyen támpontokat adnak BNO formájában: F30-F39 (hangulatzavarok, pl. mániás depresszió), W01 (esés ugyanazon a szinten megcsúszás, botlás miatt), K7030 (alkoholos máj), R51H0 (fejfájás) G4420 (tensios típusú fejfájás). Egyik sem fertőző betegség. Pedig elég lenne csak a tüneteket közölni, és azt, hogy megtörtént-e a külső nemi szervek előírt tisztálkodása, hogy a bakteriális szennyeződést kizárják.

Megtekintések száma: 363

A legégetőbb szakmapolitikai kérdések és vitatémák rovata.

ESEMÉNYEK