2021-07-08 17:33:00 FORRÁS: Orvosok Lapja
Szerző: dr. Barcs István, klinikai és járványügyi mikrobiológus
Orvosok lapja - KonzíliumElmúlt év márciusának legelején érkezett el Magyarországra is a COVID–19 pandémia, amikor az első betegen diagnosztizálták a fertőzést.
A felkészüléssel elmaradásban voltak, hiszen januárban még úgy tartották nálunk, a koronavírus nem fog Magyarországra megérkezni, és veszélyessége különben is elmarad a szezonális influenzáétól (1). Egyszerre tanultuk a járványügyi védekezés módozatait, mi, lehetséges betegek, és ők, a járványügy irányítói. Egy mindennel kapcsolatban jelentkező, zsigeri ellenállás képviselőit leszámítva összerázódtunk, kialakultak a védekezés mára már jól ismert és begyakorolt eszközei, és sikeres alkalmazásukkal nyár elejére a veszélyhelyzeti korlátozások – ideiglenesen, ezt tudtuk – feloldhatókká váltak. Hozzájárult ehhez az is, hogy a kezdeti makacs tagadással szakítva a járványügy irányítói is belátták: a járványügyi mikrobiológiai vizsgálatok mellőzésével (az a bizonyos „tesztelés”) nem lehet sikerrel harcolni egy járvány ellenében, valamint ez nem valósítható meg egyedül az állami egészségügy laboratóriumaival, mégis be kell vonniuk az akkreditált magánlaboratóriumokat is (2).
A nyár viszont túlzott felszabadultságban telt. Lehetett sejteni, hogy a kiszabadult szellemet nehéz lesz újra a palackba zárni, újra elfogadtatni az emberekkel a szabadságjogaik részleges beáldozását (3). Főleg úgy, hogy elmaradt az elvárható érthető magyarázat erre. Ugyan augusztus elején az ITM keretében működő Járványmatematikai Modellező és Epidemiológiai Projekt epidemiológiai alprojektjének vezetője már figyelmeztetett a behurcolt esetek megjelenésére, szeptemberig, míg mindenki jól ki nem nyaralta magát, nem történtek intézkedések.
Így érkeztünk a második hullámba, amiben már a fertőzőképesebb brit mutáns is egyre nagyobb számban jelent meg. Majd némi enyhülést követően a harmadik hullámmal és újabb mutánsokkal folytatódott. De már elérhető közelségbe került a védőoltásokkal biztosítható közösségi immunitás, és nyár végén – ősz elején megkezdődtek a tárgyalások a WHO, az EU és az egyes országok, valamint a vakcinagyártók között a beszerzésekről és ütemezésükről.
Magyarországon jelenleg három oltóanyagtípus érhető el. A messenger RNS- és az adenovírus vektoralapú oltások egyedül a tüskefehérje, a patogenitás legsúlyosabb faktora elleni immunválaszt fejlesztik ki, az elölt vírust tartalmazó vakcina pedig értelemszerűen a vírus valamennyi antigénjével szembeni védelmet hivatott kiváltani.
ENGEM AZTÁN NEM!
Természetesen az oltásokkal szemben (is) erőteljes ellenállás bontakozott ki. Kevés tudományos alappal, sok téveszmére támaszkodva. Alapos elemzésre vár, miért ilyen erőteljesek ezek a mozgalmak Magyarországon, de az bizonyos, hogy az okok között szerepel az egészségügyi felvilágosítás elégtelensége is (4).
Amíg a magyarok többsége nincs tisztában egy fertőzés kialakulásának, terjedésének, megelőzésének és gyógyításának folyamataival, addig nem (nagyon) csodálkozhatunk azon, hogy hitelt adnak egy közösségi oldalon terjedő, bármilyen légből kapott állításnak, főleg, ha orvosnak vagy neves professzornak beállított ismeretlenek szájába adva jut el hozzá.
A MEGSZÓLALÓK FELELŐSSÉGE
Aki nem érti, hogyan terjed egy légúti vírus, az ellentmondásként érzékeli azt, hogy a tömött buszon egymás mellett ülnek-állnak az utasok, bezzeg az éttermek meg be vannak zárva. Mintha maszkban el tudná költeni a vacsoráját vagy a söreit. Vagy miért kell két oltás, elégedjenek meg eggyel! Vagy ott vannak azok a valós történések, hogy valaki megkapta az oltást, mégis megbetegedett, vagy bele is halt a koronavírusba. Vagy a szabadságjogok egyoldalú értelmezésének ismételt felbukkanásai újra és újra: „Oltassa be magát aki akarja, bízzák rám, én mit választok!” És hogy „alkotmányellenes diszkrimináció” lenne a többletjogok biztosítása az oltott (inkább a védett) személyeknek a védtelen, ezért másokra veszélyforrást jelentőkkel szemben...?
Pedig ezeket nagyon könnyen el lehet(ett volna) magyarázni. Ha arra is figyelt volna valaki, hogy mások számára is érthető legyen az, amiről beszélnek, rendelkeznek, nem elegendő az, ha ő tisztában van vele. Mert aki a kereskedelemben is eltöltött némi időt, meg kellett tanulja azt az alapigazságot: Mindig a vásárlónak van igaza! Vagy az ügyfélnek! A kliensnek, ahogy manapság az egészségügyre szorulókat nevezni kellene. Ha számukra nem érthetően ment át az üzenet, a hibát ezen az oldalon kell keresni, és sürgősen változtatni rajta!
TÁRSADALMI SZOLIDARITÁS
A jogállamiság szüntelen emlegetése gyakorta nélkülözi annak ismeretét, hogy biztosított jogaimmal akkor élhetek, ha kötelességeim teljesítésével hozzájárulok azok biztosíthatóságához, valóra váltásához. Természetes (volt), hogy villamoson nem utazhat, fürdőbe nem léphet be fertőző beteg vagy mosdatlan (piszkos ruházatú) ember, vagy aki bármi módon veszélyeztetheti a többiek egészségét. Ha pedig bármilyen közösségre a veszélyt azok jelentik, akik esetleg hordozhatják egy fertőző betegség kórokozóját, akkor az ezzel szembeni védettséget igazoló (egy pozitív szerológiai teszttel vagy védőoltás beadásának igazolásával) vagy a hordozó állapotot kizáró mikrobiológiai eredménnyel lehet csak betölteni bizonyos munkaköröket vagy látogatni bizonyos rendezvényeket. Azon nem lepődik meg senki, hogy a közélelmezésben nem dolgozhat olyan, aki hastífusz-bacillusgazda vagy meghatározott kórházi profilokban az, aki MRSA-hordozó. De elvárnák, hogy az oltást visszautasítók miatt azok se szabaduljanak ki az elzártságból, akik a védőoltás felvételével már hozzájárultak a társadalmi védettség kialakításához...
A (régóta) hatályos egészségügyi törvény is előírja, hogy a közösségi érdek az egyéni jogoknál előbbre való, és ugyanígy foglalt állást az állampolgári jogok biztosa is (5). A járványveszély pedig ilyen helyzetet teremt a világ valamennyi demokráciájában.
Magyarországon az egészségbiztosítás szolidaritásalapú. Ez azt jelenti, hogy a befizetett (általunk vagy munkáltatónk által) egészségbiztosítási hozzájárulás bekerül egy központi kasszába, és ebből fizetik a biztosított járó- és fekvőbetegek minden egészségügyi ellátását, függetlenül attól, ki mennyivel járult hozzá ehhez a büdzséhez. Azt még nem hallottam, hogy egyetlen védőoltást megtagadó is nyilatkozott volna, hogy őt pedig ne gyógyítsák a társadalombiztosítás terhére, ha mégis megbetegedne abban a fertőzésben, ami szerinte nem is létezik/nem is veszélyes. Aki semmi szolidaritást nem vállal a közösséggel, az bizony elvárja a közösség szolidaritását, ha ő rászorulna...
FERTŐZÉSEKRŐL ÉS MEGELŐZÉSRŐL RÖVIDEN
Fertőzés akkor fog létrejönni, ha egy éppen fogékony ember találkozik egy patogén és virulens kórokozó olyan mennyiségével, amely le tudja győzni az ő abban a pillanatban meglévő ellenállását. A fogékonyság sem állandó állapot. Számtalan tényező alakítja, aminek az az eredménye, hogy ugyanaz a személy ugyanannak a kórokozónak más mennyiségétől képes megbetegedni, ha találkozik vele. És a kórokozó megbetegítő képessége sem állandó, valamint függ attól is, milyen ellenálló képességű emberben szaporodott. A reprodukciós (R) index mutatja, egy fertőzött ember átlagosan hány embernek adja tovább a kórt. Azaz vannak, akik senkit, míg a „szuperterjesztők” emberek tucatjait fertőzik meg. Az új indiai mutáns (delta variáns) kb. 20%-kal fertőzőképesebb, és az antitestek hatását 50%-kal csökkenti. De gyakorlatilag olyan mikroorganizmus, ami egészen bizonyosan mindenkit meg fog fertőzni, nincs.
Az antigénekkel szembeni találkozást a szervezet válaszreakciói követik. Az immunitás sejtes és antitestes válaszként alakulhat ki, és ez a kórokozóra jellemző. Tbc esetében csak sejtes immunitás létezik, ellenanyagot nem érdemes keresni. Az antigén megjelenését először IgM-, majd ennek lecsengésével párhuzamosan IgG-típusú ellenanyagok megjelenése követi. Vannak fertőzések, ahol egy egyszeri találkozást is hosszú távú immunmemória követ, és vannak, ahol egyáltalán nem. Ezeket a fertőzéseket többször is meg lehet kapni. Pl. ha a fertőzés olyan szervben zajlik, ahol nem jelent ingert az immunrendszerre (Helicobacter pylori a gyomorfalban, Neisseria gonorrhoeae a húgycsőben), vagy az antigén nem stabil, mert szerkezete (antigenitása) gyorsan módosul (influenzavírus). És vannak olyan antigének, amelyekkel szemben nem elég az egyszeri, hanem ismételt találkozások szükségesek az immunválasz stabil létrejöttéhez.
Természetes úton, a fertőzés átvészelésével is kialakul a védettség. Lehet segíteni a szervezetet roboráló szerekkel, vitaminokkal, étrend-kiegészítőkkel, ami némileg csökkentheti a fogékonyságot, de a fertőzést nem védi ki. Legfeljebb nagyobb számú vírus fog kelleni hozzá. És a kockázatok megmaradnak: a betegséggel járó szenvedés, a szövődmények, a hosszú kórházi ellátás, a lábadozás, a szövődmények, esetleg a halál. Ami nem az „egészségtudatos” ellenállót, hanem a gyászoló rokonságát fogja megrázni.
A védőoltások arra szolgálnak, hogy a kórokozó egy vagy több antigénjét, amelyek a fertőzés kialakulásában sarkalatosak, biztonságos módon juttassák az immunrendszer látókörébe, működésre bírva azt. Az átvészelt fertőzéshez hasonlóan itt is van, hogy egyetlen impulzus elegendő a kívánt védelemhez, és vannak kórokozók (antigének), amelyek ismételt beadást (ún. emlékeztető oltásokat) igényelnek ehhez. A diftéria toxinja esetében ez háromszori, a szamárköhögés ellen kétszeri beadást (DiPerTe kétszer majd harmadszor DiTe formájában) jelent. Ez erősíti meg az immunmemóriát annyira, hogy a természetes fertőzés során azonnal aktív védelmet szolgáltasson. Az, hogy melyik védőoltás hány adagból áll és ezek között mennyi időnek kell eltelnie, a gyártók tudóscsoportjai határozták meg úgy, hogy a védőoltás hasson. Vajon kinek jut eszébe bármely gyógyszer előírt adagolását vitatni?
AKTÍV ÉS PASSZÍV VÉDELEM
A védőoltásnak két fajtája van. A passzív védőoltás a fertőzéssel (vagy kígyóméreggel) szembeni kész ellenanyagot tartalmazza, beadásával védi a szervezetet addig, amíg az saját ellenanyagait kellő mennyiségben el nem kezdi termelni. Halat ad az éhezőnek. Gyors (de nem tartós) segítséget az éhenhalás ellen.
Az aktív védőoltás pedig megtanítja a szervezetet megvédeni saját magát, ha egyszer, később megtámadná az a kórokozó. Hálót ad az éhezőknek, hogy onnantól fogjanak maguknak halat.
A COVID vonatkozásában passzív védelmet a plazmaterápia jelenthetne, a fertőzésen átesettek vérplazmájával, a benne levő aktív anyagok révén. Az antigének bevitele pedig rábírja a szervezetet saját immunitása felépítésére. Amihez idő kell. Aki ma megkapta az első védőoltását, az holnap, jövő héten, két hét múlva még nem védett. Majd ha a védőoltás típusára előírt időben megkapta a második (harmadik?) emlékeztető oltást is, és azt követően eltelt a megfelelő várakozási idő. És ebből következik, hogy egyáltalán nem érv az oltással szemben, hogy oltottak is megbetegednek, meghalnak. Mert aki már az oltás pillanatában fertőzött volt, de tünetei még nem jelentkeztek, a 2-14 napos lappangási szak bármelyik napján megbetegedhet. Akár az oltás másnapján, és ennek nem a védőoltás volt az okozója. Aki egy léket kapott csónakban utazik, már hiába jelentkezik úszótanfolyamra, az késő.
MIT MIVEL? MIKOR?
Az aktív védőoltás tehát antigént visz be a szervezetbe. Azt már mindenki tudja, hogy a koronavírus tüske (Spyke, S) antigénje szerepel a védőoltásaink aktív komponenseként, ami a legsúlyosabb kórkép, a pneumonia kialakításáért felel. És nem mellesleg, ez a koronavírus legváltozékonyabb összetevője. Mivel egy vírus végletesen leegyszerűsödött makromolekula-komplexum, semmilyen felesleges (funkció nélküli) elemet nem tartalmaz, különben nem jutott volna túl a molekuláris evolúción. Így ezek a fehérjék a vírus valamilyen működésében szerepet játszanak: a fertőzött sejtbe történő bejutást, a nukleinsav kicsomagolását, a megfertőzött sejt működéseinek leállítását vagy átállítását a vírus alkatrészeinek gyártására, a vírus összerakását, az érett vírus kijutását a sejtből, stb. végzik: működtetik a vírust.
Nem feltételezhetjük tehát, hogy a COVID-19 egyetlen antigénje, a tüdőhám sejtekhez tapadást végrehajtó S fehérje az egyetlen, amivel szemben az immunrendszer védekezne. De az ellene termelődő antitestek megakadályozzák a gépi lélegeztetéssel és a fulladásos halállal végződő kórforma kialakulását. Viszont nem zárják ki, hogy az oltott megfertőződjön a vírussal, hordozó és terjesztő váljon belőle. Valamennyi Magyarországon elérhető oltóanyag tartalmazza az S fehérjét, vagy genetikai kódját. Az elölt vírusból álló vakcinában pedig az összes többi antigén is megtalálható.
A szerológiai vizsgálatokkal azokkal az antigénekkel szembeni ellenanyagokat mutathatjuk ki (és mennyiségüket mérhetjük), amiket a választott diagnosztikum tartalmaz. Emellett természetesen más antitestek is vannak a beteg vérében, akár ugyanannak a kórokozónak más antigénjeivel szemben is. A COVID-védettség kialakulásának vizsgálata céljából is az S antigénnel szemben termelődött antitestek kimutatása és szintjének meghatározása szolgál. Ezen kívül még az N (nukleokapszid) fehérjével szembeni immunválasz laboratóriumi jelzésére van lehetőség, ami a betegségen természetes úton átesettek vérében jelenhet meg. E kettőn kívül a koronavírus is, mint minden egyéb vírus több fehérjét tartalmaz, amelyek antigén természetűek, és ezáltal velük szemben is termelődik ellenanyag egy fertőzés során. Ezek is hozzájárulnak a védettséghez, diagnosztikai célú kimutatásukra azonban nincs lehetőség.
Minden szakértő egyetért abban, hogy az összes elérhető oltóanyag megfelelő a védelem kialakítására (csak sorrendjükben tér el a véleményük). Az alkalmazott diagnosztikum határértéke fölött a védettség kialakult. Az az oltóanyag, amelyik a legmagasabb anti-S titert eredményezi, még egyáltalán nem biztos, hogy hatékonyabb annál, amelyik anti-S szintje a pozitív tartományban talán alacsonyabb, viszont a többi COVID-antigénnel, köztük kevésbé változékonyabbakkal szemben is tartalmaz specifikus ellenanyagokat (amik mérésére viszont nincs lehetőség). Torz az olyan összehasonlítás, ami csak egyetlen faktort vizsgál, és annak alapján mond ítéletet.
KÖZÖSSÉGI IMMUNITÁS
JOGOSÍTVÁNY BEIRATKOZÁSKOR?
Védettségi igazolás azonnali kiadása olyanoknak, aki a védőoltásnak csak az első adagját kapták meg több volt, mint tévedés. Lehetett tudni, hogy azok, akik meggyőződésük ellenére, csak azért jelentkeztek, hogy a bulizás szabadságát elnyerjék, már nem fogják a második oltást is felvenni. Ezért érthető lépés a védettségi igazolás kényszerű visszavonása tőlük. Ezzel tovább csökken a védettek nyilvántartott száma.
A légúti fertőzésekre jellemző szezonalitás nagyban meghatározza (a tavalyi első hullámhoz hasonlóan) a járványügyi mutatók javulását. Ha az „oltási kedv” tartósan alábbhagy, és a lakossági fegyelem szétfoszlik, nehéz ősz vár ránk!
HIVATKOZÁSOK
A legégetőbb szakmapolitikai kérdések és vitatémák rovata.
