Alapellátás - realitás

2020-11-24 21:12:00 FORRÁS:

Szerző: Svéd Tamás

Realitás projekt

Az Alapellátásról a felhívás ellenére aránylag kevés információ érkezett a realitás email címére. Ennek egyik oka az lehet, hogy – a személyesen megkeresett, háziorvosként, alapellátó gyermekorvosként dolgozó ismerősök, barátok elmondás szerint – a feladatukat komolyan vevő alapellátóknak lényegében nincs, nem marad kapacitásuk akár csak még egy levelet megírni. Utálják már a billentyűzet látványát is.

A meghatározó problémáknak a bizonytalanság és az iszonyatos adminisztrációs terhelés tűnnek.

Ami van (valószínűleg):

  • védőfelszerelés – a tavaszi időszakkal ellentétben ez a téma olyannyira hiányzott a beérkező jelzésekből, hogy azt kell feltételeznünk, legtöbb helyen valahogyan – saját, önkormányzati vagy állami forrásból – megoldották. Tudomásunk szerint esetlegesen és országosan messze nem egységesen történt némi ellátás tavasszal, de a háziorvosok védőeszközeik zömét saját maguk szerezték be, olykor több százezer forint értékben - FFP2 maszkot ugyanis csak néhányat, védőruházatot, pajzsot egyáltalán nem kaptak állami forrásból. A második hullámban helyenként javult a központi ellátás. Jellemző viszont, hogy 11.21-én  (szombat!) délután került kiküldésre hétfő déli határidővel egy Excel táblás felmérés, amelyben fel kell tüntessék a korábbi, járvány előtti  időszak és a mostani, járvánnyal terhelt időszak eszközigényét. Mivel a kollégák többsége először hétfőn olvassa majd ezt a levelet, a valós határidő néhány órás - a kitöltés célja pedig homályban marad.
  • infrastruktúra – a tavaszi időszakkal ellentétben összevonásokról, művelődési házakba költöztetett COVID ellátó vonalról nem érkeztek hírek, mindenki a saját, korábban már felszerelt rendelőjét használja. Akik már korábban megkezdték betegeikkel az online kapcsolattartást is – most előnyben vannak. 

Ami van – csak épp folyamatosan változik, átláthatatlan, alig követhető, területenként jelentősen változhat:

  • protokollok és eljárásrendek. A járványügyi ellátással kapcsolatos lakossági kérdések legnagyobb része az alapellátó háziorvosoknál és gyermekorvosoknál csapódik le – beleértve ebbe a helyzettel kapcsolatos frusztrációt is. Ők pedig munkaidő után online csoportokban, egymást kérdezve próbálják értelmezni a rendelkezéseket: melyik családtagot, mennyi ideig, mikor kell karaténre kötelezni, a potitív tesztet produkáló gyerek osztálytársai hány paddal arrébb számítanak kontaktnak…

Ami volt – csak kevés és most nincs:

  • influenzaoltás. A központi kommunikáció már az oltóanyagok megérkezése előtt elkezdte hírdetni ennek fontosságát, ingyenességét és elérhetőségét, további telefonforgalmat generálva a háziorvosok felé. Oltóanyagból aztán egy igen átláthatatlan rend szerint néhány százat kaptak a különböző praxisok – egy XI. kerületi rendelő egymás mellett rendelő háziorvosai 300, 200, illetve 100 darabot aszerint, kinek mikor sikerült odaérni az osztópontra. Olyan is volt, akitől visszakértek belőle. Mivel az utánpótlás végessége-hiánya is csak későn derült ki, nagy egyéni variációk voltak az oltások elosztásában: egyes háziorvosok beoltották az első jelentkezőket és utána széttárták kezüket, mások súlyozni próbáltak alapbetegségek és rászorultság alapján. A legtöbb helyen többszázas várólista van a további, esetleg érkező oltásokra – melyekről egyelőre semmi hír.

Ami van – és a munkaidőt napi 10-12 órára nyújtja, beleérve a hétvégébe:

  • napi 60-80 telefonhívás és rettenetesen megnövekedett adminisztrációs teher. 

A telefonhívások jelentős része időpontkérés, egyeztetés, szervezési feladat, de köztük vannak az aktuális panaszokkal rendelkezők is. Esetükben nagy gonddal kell kiszűrni és elválasztani azokat, akik tanáccsal ellátva – egyelőre – maradhatnak otthon, akiknél mindenképpen indokolt a személyes találkozás és vizsgálat, illetve azokat, akik már pusztán a telefonos leírás alapján is kórházi ellátást, mentőszállítást igényelnek. 

A kórházak, szakrendelők kapacitásainak járvány miatti beszűkülése miatt az eredetileg ezekbe berendelt, akár kontrollra, felülvizsgálatra járó betegek jelentős része is a háziorvosi szolgálatra zúdul, tőlük várja a segítséget az újabb időpont, vérvétel, kontrollvizsgálat megszervezéséhez, s ők próbálják elkülöníteni, mi várhat, mi nem, utóbbiak számára ellátóhelyet, időpontot találni. 

A legtöbb időt mégis a járvánnyal kapcsolatos, írásbeli adminisztrációs feladatok látszanak elvinni. A pácienseik számára a koronavírus tesztek megrendelése háziorvosi feladat, melyhez az adatokat kézzel kell bevinni minden alkalommal – a frissen megnyílt külső tesztelőhelyeknek külön emailt is kell írni. Az eredmények lekérése szintén nem automatikus, betegenként egyenként kell őket lekérni – ebben a saját ügyfélkapujukat használó páciensek olykor segítenek saját eredményeik megszerzésével és beküldésével.  A Járványügyi bejelentés szintén webes felületen, háziorvos által, egyenként bevitt adatokkal végzendő feladat. A COVID gyanús, COVID pozitív betegek, közeli kontakt hozzátartozóik információval ellátása, számukra táppénz igénylés intézése szintén hozzájuk tartozik.

Egyikük így ír: “Az adminisztráció káosz. 3 felületen adminisztrálunk (mentős, OSZIR, saját praxisprogram) és mégsem látunk mindent. Feladjuk a tesztkérést egy külön mentős felületen, ha statikus pontra küldjük a beteget (hogy időt nyerjünk és hamarabb megtörténjen a mintavétel) akkor még nekünk kell időpontot is egyeztetni, majd azzal visszahívni a beteget, azt követően mehet. A mentőszolgálat ma már először gyorstesztet végez és csak annak negatív volta esetén készül PCR. Ez jó hír, mert a pozitív gyorsteszt 95 %-ban megbízható és a csökkenő PCR kéréssel a laborok is fellélegezhetnek és talán értelmezhető határidővel dolgozzák fel a mintákat. Viszont a mentőszolgálatnál készült gyorstesztek eredményét a háziorvos sehol sem látja. A beteg bemondására kénytelen hagyatkozni, mikor járványügyi döntést hoz és pénzt utalványoz ha táppénzről van szó. Állítólag a mentőszolgálat nap végén egy excelen jelent az ÁNTSZ felé, ők viszik fel az OSZIR járványügyi jelentő rendszerbe az eredményeket, nekünk onnan kellene lebányásznunk, amire az a rendszer tökéletesen alkalmatlan. A határozatok ma már nem jönnek, csak excel táblák napok múlva  azokról akiket járványügyi elkülönítésre ítél a hatóság.”

Mindezen adminisztratív teendők elvégzése sok órát vesz igénybe naponta – melyet a telefonhívások újra és újra megszakítanak. 

A kapott visszajelzések alapján segítséget jelentene

  • páciensek részéről ha csak lehet, szervezési ügyekben az online, írásbeli kapcsolattartás igénybe vétele a telefon helyett – jobban ütemezhető, átlátható
  • központi irányítás részéről az egyértelmű, valós lehetőségekhez igazított, területenként egységes – és lehetőleg ritkán változó – protokollok és iránymutatások közzététele
  • az adminisztrációt igénylő feladatok mind jobb automatizálása, az egyenként bevitt adatokat igénylő feladatok minimalizálása, a lekérdezések egyszerűsítése, így az eredmények EESZT-ben történő megjelenése, EESZT-n keresztül eBeutaló formájában történő mintavétel kérés (és más szakrendelésekre beutalás), EESZT-ben megjelenő gyorsteszt eredmény és a határozatok, valamint a karanténidőszak meghatározásnak is ezen rendszeren belül történő adminisztrálása 
  • az adott területen ellátást nyújtó rendelők, kórházak kapacitásának és elérhetőségeinek naprakész közzététele

A fogászati alapellátás gondjait Nagy Ákos MOK alelnök gyűjtötte össze:

A fogorvosi rendelőkben is csörög a telefon folyamatosan. A távgyógyítás a fogászatban nehézkes, sok beteg a gyógyszeres ellátást nem tekinti fogorvosi ellátásnak.

A járványügyi szabályok miatt kevesebb beteget lehet ellátni, emiatt hosszabbodnak a várólisták.

A magánellátók érthetően tartanak a lezárástól, mivel a tavaszi lezáráskor nem kaptak érdemi segítséget. Nem csak a nagy rendelőknek fáj ez, akik a külföldieket látták el, hanem azoknak a kisebbeknek is, akik a magyar betegeknek a TB-finanszírozott rendelésekhez hasonló szolgáltatási palettával nyújtanak ellátást.

Az átlagfinanszírozás visszaállítását a szolgáltatók örömmel fogadták. A szeptemberi teljesítményfinanszírozás indításkor az eljárásrend és a jelentőrendszer nem lett összehangolva. A két beteg között tartandó 15 perces szünet nem jelent meg a rendszerben, így ebben az időben - valósan vagy fiktíven  - pontot lehetett termelni. Emiatt a új átlagfinanszírozás kiszámításakor és az arra való októberi átálláskor valószínűsíthetően azok jártak rosszul, akik szabálykövetőek voltak.

Az iskolai tankerületek és a fogorvosok ellentétes utasítást kaptak az iskolafogászati szűrésekkel kapcsolatban. Így a  szűrővizsgálatokat végezni tudó fogorvosok sokkal magasabb teljesítményt értek el, mint azok, akikhez nem ment osztály.

Azt, hogy az iskolai csoportos szűrés ill.. teljesítményfinanszírozás szeptemberi  elindítása járványügyi szempontból sem volt szerencsés, az is mutatja, hogy amint leállt a teljesítményrendszer, a csoportos szűréseket is leállították.

A betegek egy része nem jelzi időpontfoglaláskor vagy kezelés előtt, hogy megfázásszerű tüneteik vannak, gyakran a lázméréskor derül ki, hogy 37 fok feletti a hőmérsékletük.  Volt, akiről kiderült,  hogy a családtagja megerősített covid fertőzöttként van otthon, de nem jelezte ezt - veszélyeztetve ellátóját és a további ellátást egyaránt.

Az igazoltan covid fertőzött betegek betegútja nincs kijelölve, egyes ÁNTSZ-ek szerint az alapellátóknak kell ellátni őket utolsó betegként, mint más fertőző betegeket is. Ez aggályos, mert valóban beteg (komolyabb tüneteket mutató) covid fertőzött tényleg csak akkor vesz igénybe fogorvosi ellátást, ha nagyon muszáj - ebben az esetben pedig, ha az alapellátó nem tudja ellátni, feleslegesen utaztatják ide-oda. Természetesen kap beutalót, de például egy sikertelen foghúzás után szájsebészetre menni  alapesetben sem jó a betegnek, koronavírus fertőzöttként sok szempontból jobb volna egyből a  szakellátóhelyen indulni.

A védőeszköz ellátásban a fogorvosokat a háziorvosokhoz képest is hátrasorolták, ez tavasszal már panaszokat okozott -  fentiek miatt magára hagyottnak érzi magát sok szolgáltató.


Az egész, sokszorosan terhelt helyzet bizonytalanságát és feszültségét tovább fokozza az alapellátók körében az a tény, hogy - így november végén - továbbra sem lehet tudni, a beharangozott orvosi béremelés és egészségügyi átalakulás hogyan érinti, éri el majd a közel 10 000 alapellátásban dolgozó orvost és fogorvost, valamint asszisztenseiket. Mivel túlnyomó többségük vállalkozó, az új jogviszony jelenleg ismert formájában nem vonatkozhat rájuk. Noha a Kamara minden lehetséges fórumon és alkalommal elmondta, csak az alapellátást is elérő, az ott dolgozó orvosok és fogorvosok finanszírozásába is beépülő orvosi béremelés elfogadható, néhány alkalom után e tárgyban  jelenleg egyeztetések, tárgyalások nem folynak, érdemi információ nem elérhető. Január elseje pedig itt van a nyakunkon. 

Mindezek életközelivé tétele érdekében az alábbiakban olvashatóak részletek egy gyermekgyógyászati alapellátó doktornő októberi leveléből, mely mit sem vesztett aktualitásából:

„A végeken, a végeken…

Alapellátó gyerekorvos vagyok. Én vagyok a kapu, amin keresztül a beteg belép az egészségügyi ellátó rendszerbe. Sorompó vagyok. Irányító vagyok. El kell döntenem, hogy a beteg ellátható-e helyben, vagy szakrendelői, kórházi kezelést igényel-e.
A járványhelyzetben az egyik legfontosabb feladatom az - lenne - , hogy a fertőzötteket minél hamarabb diagnosztizáljam, és minél hamarabb megtörténjenek a megfelelő járványügyi intézkedések. 

1. Kezdet   -  A tavaszi első hullámban volt időnk felkészülni sok mindenre, a COVID 19 fertőzés a gyerekek között extra ritka volt - így  a legnagyobb gondot a hatvanöt év feletti kollégák hirtelen kiesése és helyettesítésük  okozta. Az alapellátó gyermekorvosok fele esett ki a munkából.
2. A lényeg kezdete   -   A második hullám szivárgott. Nyaraltunk, boldogság, de szeptember második hetében ez a valami westernfilmesen ránk rúgta az ajtót. Az EMMI és Müller Cecília utasítása alapján az iskolákat, óvodákat, bölcsődéket csak egészséges gyerek látogathatja, és ha a gyermek bármilyen okból hiányzik, orvosnak kell igazolnia, hogy egészséges, és mehet közösségbe. Ez azt jelenti, hogy a legapróbb tünettel is hozzám kell fordulnia a betegnek. Megállás nélkül csörögnek a telefonok, kettő is, nem győzzük kapkodni. A vonal túlsó végén ideges szülők, órák óta hívnak, minket nehezebb elérni, mint az angol királynőt stb… Én pedig megállás nélkül magyarázok, igen tudom, igen nehéz. Igen, eddig náthásan lehetett oviba menni, de most nem lehet. Szememre vetik, hogy szigorú vagyok, hogy a lázas beteget otthon tartom 10 napig, ahogy azt az eljárásrend egyébként előírja. És ez még csak az eleje.
Nincs kidolgozott eljárásrend azokra az esetekre, ahol nem egyértelműek a tünetek, meddig maradjon otthon, mi legyen a családdal (szülők dolgozhatnak-e, testvér mehet-e iskolába), mi legyen a beteg sorsa. Magamnak kell kitalálni. A COVID mellett persze az élet nem állt meg, újszülöttek születnek, őket kell látogatni, a nagyobbakat oltani. És hát a többi betegség sem ment nyugdíjba, jönnek sorra a nem COVID fertőzött betegek. Naponta körülbelül 80 telefont bonyolítok…  A betegek egy része e-mailben kér tanácsot, vagy beutalót, vagy receptet, egy nap kb. 40-50 e-mailre válaszolok. Összesen így-vagy úgy napi 100-120 beteggel foglalkozom, ez lehet, hogy egy tápszer vagy D-vitamin recept, de lehet egy tüdőgyulladás, lehet etetési nehézség a veseelégtelen betegnél, vagy épp COVID gyanú teszt megrendelésével. Mindegy is, naponta százhúszszor megállok, figyelek, koncentrálok. És a telefonom megállás nélkül csöng, úgy érzem, hogy soha nincs vége a munkaidőmnek. Esténként a kollégáimmal zoomolok, próbáljuk együtt a nemzetközi adatok és hazai eljárásrend alapján kitalálni, hogy hogyan kellene ezt a legjobban csinálni, kit kell tesztelni, mikor kell tesztelni.
A járvány írja lassan az életemet, életünket. Elkeseredett vagyok. Minden szinten kiszolgáltatott. Nincsenek válaszok a kérdésekre, csak számonkérés.
Október közepére a járvánnyal kapcsolatos helyzet már tarthatatlanná kezd válni, a mentők van, hogy egy napon belül mennek ki tesztelni, van, hogy egy hét múlva. A fene sem érti ezt, úgy pestiesen.. A levett tesztek eredménye néha csak 5-6 nap után jön meg. A gyanús esetekről minimum 5 nap, amíg kiderül, hogy pozitív-e a teszt vagy sem. Amíg várjuk a teszt eredményét, addig az egész családnak karanténban kellene maradnia, ez nem lenne gond, ha a gyanús eset-teszt-eredmény átfutása nem lenne több mint 72 óra. De ez ennek sokszorosa, és ha negatív? Ki fogja kifizetni az 5-7 napi otthonmaradást a szülőnek, ki igazolja a testvér hiányzását az iskolából? Mindennapos kérdések ezek, amire nincsen jó válasz. 
Hetente 5-7 gyerekről derül ki, hogy COVID-19 fertőzött, ugyanennyiről, hogy szoros kontakt. Az eljárásrend szerint az ő karanténjukról az ÁNTSZ küld határozatot. De nem küld. Az ÁNTSZ elesett. Tényleg elesett. Nem csoda, kevesen vannak, leépítették őket. Háborús övezet ez. Ha küld, akkor sem egyértelmű, van, hogy a beteg marad ki a határozatból, van, hogy a családi kontaktok. De az sem ritka, hogy a karantén utolsó napján kapja meg az érintett a határozatot, hogy a tanár/óvónéni/osztálytárs betegsége miatt neki már egy hete karanténban kellett volna lennie….
3. A lényeg és lélek bonyodalma   -   És amikor azt hittem innen nincs lentebb, akkor jött ez influenza oltás mizéria. Október végére már mindenki tudta, hogy idén mindenki ingyen kérheti az oltást. De azt csak kevesen tudták, hogy bárki kérheti, de nem fogja mindenki megkapni. Világszám!!! Pedig a számok egyértelműek voltak, 1,3 millió oltóanyag egy közel tízmilliós országra. Egy hétig én is azt hittem, hogy bőven jutunk oltóanyaghoz, kaptunk ugyanis 200 darabot. Mindenkinek, akik kérte boldogan adtunk időpontokat, plusz munkaórákat is vállalva. De az öröm korai volt, egy héten belül az ÁNTSZ einstandolta az oltóanyag készletünk kétharmadát. Így maradt 50 oltás 1400 gyereknek. Ez biztos, hogy a krónikus betegeknek sem lesz elég. Éjszakákon át számoltam, hogy hogyan osszam el, mintha triázsolnám a sérülteket egy katasztrófában, ez még kaphat…  
Napról napra nő a nyomás, napról napra több a beteg, mindenféle, sok a COVID fertőzött, és sok, aki nem az. A szakellátás túlterhelt, amit lehet, azt meg kell próbálni helyben megoldani, ami persze egyrészről nagyon jó, mert igazi gyermekgyógyászat, de megterhelő, mert a napi 80-100 betegből kell megtalálni azt a párat, akinek valóban gyors orvosi segítségre van szüksége, gyakran csak a telefonos kikérdezés alapján.
Szerencsés vagyok, az én betegeim között ritka a súlyos lefolyású SARS-CoV-19 fertőzés. Eddig. De úgy érzem szerencsétlen is vagyok, mert olyan etikai dilemmába kerültem, főként az influenza oltás hiánya kapcsán, hogy bármennyire is próbálok igazságosan, szakmai érvek szerint dönteni, száz százalékosan jól dönteni nem tudok.
Dühös vagyok, mert hiába tudom, hogy hozzájárulok a járvány lassításához, de rajtam kívül álló okok miatt ezt messze nem olyan hatékonysággal teszem, mint ezt egy jól működő tesztelési rendszerrel tehetném.
Lehetne ezt jobban csinálni?  Biztos.
Ha a tesztelés gyorsabb lenne. Ha az ÁNTSZ határozatai a karantén hosszáról, a szoros kontaktokról,nem változnának, mondjuk kerületenként, hanem ad abszurdum országosan egységesek lenne. Ha a lakosságot, a kötelező maszkhasználat mellett, egyéb járványügyi teendőkről (mit kell tenni, ha kontakt, mit kell tenni, ha a családtag kontakt) is széles körben tájékoztatnák. Ugyanígy az influenza oltásról. Az egész világon kevés van, mindenütt csak a kockázati csoportoknak jutott. Ezt kellett volna a kezdetektől kommunikálni. Meg sok egyéb ha…

A valódi kérdésre  még most sem tudom a választ.
Meddig?”

Megtekintések száma: 11106
ESEMÉNYEK