Takács Péter államtitkár hivatalba lépését követő első hivatalos megjelenése a MOK konferenciáján történt, majd nyáron ismét találkozott a MOK vezetőségével, amikor is ismertette az egészségügy problémáira és tervezett átalakítására vonatkozó főbb elképzeléseit. Ezzel már önmagában két ponton meghaladta a Kásler Miklós és nehezen észrevehető államtitkárai fémjelezte megelőző egészségügyi vezetést: úgy festett, vannak elképzelései, tervei és hajlandó azokról a szakmával beszélni is.
Takács Pétert megelőzően az ágazat hivatalos annektálását követően Pintér Sándor miniszter is kért a MOK-tól véleményt, javaslatokat. Ezek jelentős része - mint alapelvek - megjelentek a programban: az ellátórendszer szerkezetének átalakítása, hozzáigazítása a megváltozott technológiai környezethez és humánerőforrás realitásokhoz, illetve a lakosságközeli ellátások megerősítése, beleértve a kompetenciák átrendezését is. Ezek valóságba ültetése azonban - mint látni fogjuk - még erősen kérdőjeles.
Fenti bíztató indulás után azonban aktív egyeztetések helyett hosszabb csend következett, az augusztus végére ígért részletes anyagok nem érkeztek meg. Így augusztusban írtunk utoljára nagyobb lélegzetű anyagot (Sodródva lendületlenül https://mok.hu/realitas/cikk/sodrodva-lenduletlenul), melyben leírtuk az egészségügy általunk észlelt aktuális helyzetét, problémáit és figyelmeztettünk, beavatkozások, érdemi átalakítás nélkül a közellátás szétesése gyorsuló mértékben folytatódni fog.
Noha helyzetértékelésünket és vészjelzésünket a hivatalos kommunikáció részben ignorálta, részben túlzónak értékelte („a magyar egészségügy helyzete jobb a sokak által vélelmezettnél”), a saját bőrünkön tapasztaltak és a publikus statisztikákból kiolvasható, lelombozó adatok mellett némileg váratlan helyekről is érkeztek minket megerősítő értékelések. A közelmúltban jelent meg a Magyar Nemzeti Bank veresnyképességi tanulmánya. Ebben egyebek között leírják, hogy míg egészségügyre 2010-ben a GDP 7,5 százalékát fordítottuk, napjainkra ez már csak 6,4%, szemben a visegrádi országok 7,1 és az uniós átlagköltés 9,9 százalékával. Ezzel GDP arányos egészségügyi kiadásaink a harmadik legrosszabbak az unióban, aminek összképét tovább rontja, hogy ezen kiadások európai összehasonlításban igen nagy hányadát a lakosság saját zsebből fizeti. Igen rossz – az uniós és régiós átlagoknál alacsonyabb- a humán erőforrással való ellátottságunk is. Különösen szakdolgozóból van kevés, míg hazánkban 2 szakdolgozó jut egy orvosra, addig a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban közel 4. Egészségügyi rendszerünk kórházközpontú, a gyógyszerfelhasználás hatalmas. Mindemellett a rosszindulatú daganatok standardizált halálozási aránya hazánkban a legmagasabb az uniós országok közül. Minden negyedik magyar elhízott, nem sikerült a táplálkozással, dohányzással, alkoholfogyasztással és az alacsony mértékű testmozgással kapcsolatos kockázatokat mérsékelni, így 2019-ben Magyarországon volt az idő előtti halálozások standardizált rátája a második legmagasabb az Európai Unióban.
A gondok tehát nemcsak pénzügyiek, hanem az egész lakosság egészségi állapotát súlyosan érintők: sereghajtók vagyunk a rák mellett más megelőzhető halálokok kezelését tekintve is. Van hova javulni.
Ebbe a relatív csendbe érkezett meg ősz közepén az egészségügy átalakításának kiszivárgott terve. Hogy az anyag kikerülése szándékos vagy véletlen volt, talán sohasem fogjuk megtudni. Mindenesetre a kezdetben csak „előkészítőnek, félkésznek” mondott anyag minimális változtatásokkal valamivel később hivatalosan is megérkezett. Itt szeretnénk ismét leszögezni: annak részleteit a MOK megelőzően nem ismerte, korábban az általános irányokat tekintve zajlott néhány alkalommal beszélgetés, a megérkező előterjesztés véleményezésére pedig öt teljes napot kaptunk. Ennek közepén az államtitkár ismét meglátogatta a MOK vezetőségét, az anyagot pontosította és magyarázta, de az elhangzott aggályokat főként tudomásul vette, érdemi módosítást nem ígért. Ahogy a vezetőség egyik tagja fogalmazott: „Esetismertetés volt, nem konzultáció.”.
Mivel ezt követően a tervezet kvázi változatlan formában került a Parlament elé, a MOK módosító indítványokat készített és juttatott el Rétvári Bence államtitkárhoz. Az indítványok egy része pontosító, a törvénycsomag működőképességét javító, más részük az egészségügy dolgozóinak védelmét szolgálja az ágazati munkabéke megőrzése érdekében.
Innentől szeretném a megjelent átalakítás tervét és annak részleteit kettős tagolásban, „pro-con”, „legjobb esetben-legrosszabb esetben” végigvenni, ahol érdemes, idézve és megindokolva a MOK módosító indítványait, végül pedig ismertetve az indítványok eddigi sorsát.
Az átalakulás – noha a miniszterelnök azt ígérte, olyan nem lesz, mi nevezzük bátran reformnak - általános tervéről és szándékáról:
Pro: Röviden: végre valami történik. Az egészségügy működésének hiányosságai, hibái évtizedek óta ismertek, az eredményeket a fenti MNB tanulmány is taglalta, a kórházak évről évre újratermelik adósságaikat, a várólisták nyúlnak, a betegek bolyonganak a rendszerben. Mindennek ellenére a politika a szövevényes érdekek sérelmétől tartva nem mert érdemben hozzányúlni az egészségügyi rendszerhez. Az utolsó, félbemaradt kísérlet Molnár Lajos nevéhez fűződik, az akkori - hozzáértők szerint nem tökéletes, de irányaiban jó - átalakulás nem utolsó sorban az akkor ellenzékben levő mostani kormányerő aktív ellenállásán bukott meg. Most, ha sajátosan és kiszorított helyzetben is, de végre hozzá mernek nyúlni e darázsfészekhez. Legfőbb ideje: mióta a rendszerből az informális ellátásszervező erő, a hálapénz is jórészt kikerült, Covid -tépázta egészségügyünket az iránytalan sodródás mellett csökkenő hatékonyság és elérhetőség jellemezték. Átalakítások nélkül a közellátás biztosan széthullana.
Mindemellett - mint fentebb írtuk - a megismert terv alapirányaiban tartalmaz jó, általunk is régóta propagált változtatásokat is, ezek részleteiről majd ott.
Con: A ma fejlett egészségüggyel (és oktatással) rendelkező északi országok egy része amikor hasonló helyzetben a rossz hatásfokkal működő ellátás átalakításáról döntött, először is csinált egy átfogó problématérképet, majd egy tervet, mely lefektette, pontosan mely helyzetből hova szeretnének eljutni. Utána ezt hónapokra társadalmi vitára bocsátották és ennek során minden részletében kimunkálták. Végeredményben pártok feletti, össztársadalmi konszenzus született: megállapodás, mely szerint akárki is van épp kormányon, amennyiben az egészségügy átalakítása során az együtt lefektetett terv lépéseit követi, az éppen aktuális ellenzék emiatt nem támadja, akkor sem, ha ebben az aktuális lépés fájdalmassága miatt jókora politikai potenciál rejlene. Ezt követően az egészségügy (és oktatás) reformját közel 20 év alatt megvalósították.
Erre jelenleg Magyarországon lényegében semmi esély nem mutatkozik. A kettészakadt társadalomban. a szekértáborok logikáját követve sajnos érdemi kísérlet sem történik ilyesmire. A felmérés ugyan minden bizonnyal megtörtént, annak eredményei azonban nem publikusak, a belügyminisztérium által megrendelt BCG tanulmány eredményeit máig többen sikertelenül próbálták akár peres úton is megszerezni. Valószínűleg (remélhetőleg) van elképzelés az elérni kívánt formáról is, de erre is csak a megjelent anyagok részletei és szóbeli közlések alapján következtethetünk. Az átfogó kép, a célhoz vezető út lépéseit leíró mesterterv ha létezik is, nem publikus. Az aktuális ellenzék megnyerésére érdemi kísérlet sem történik, de a szakma beavatása és megnyerése is erős kívánnivalókat hagy maga után. (A terv “hivatalos” napvilágra kerülése után a kiválasztott szakmai képviseletek 5 napot kaptak annak véleményezésére. Ezt követően az egészségügy lényegi átalakulását megalapozó törvénytervezetet egy salátatörvénybe rejtve, éjszaka egy olyan politikus nyújtotta be, akinek semmi köze az egészségügyhöz. Az ellenzékkel való “egyeztetésre” nyolc nappal a benyújtás UTÁN, három nappal korábban meghirdetve, az időpontot egyszer módosítva, a törvényről szóló vita napján találtak időpontot. Erre az ellenzék jelentős része el sem ment. “Helyette” egy 18 órás vita zajlott a parlamentben, melynek esti óráiban az ÁT által megosztott fényképek tanúsága szerint mindkét oldalról összesen úgy 15-20 képviselő tartózkodott bent. A vitának érdemi eredménye nem lett, “eszmecsere” nem történt, álláspontjához mindenki mindvégig ragaszkodott.) Mindezzel összemérhető probléma az időbeli ütemterv: a jelen politikai logika szerint érdemi, potenciálisan érdeksérelmekkel, népszerűségvesztéssel járó lépések csak egy 4 éves ciklus első felében képzelhetőek el, utána már csak kis simítások és a választásokra való felkészülés következhet. Márpedig az egészségügy valódi átalakítása évtizedes, egyenletes munkát követel, nem magavalósítható kis ugrásokban - és végképp ellehetetleníti, ha egy esetleges következő politikai kurzus az elért változtatásokat visszafordítja és más elképzelésekkel elölről kezdi az egészet. (A nemzeti színház számára ásott gödör betemethető és egy új felhúzható 4 év alatt. Új egészségügyi rendszer nem.)
Végül: volt 12 gazdaságilag igen jó évünk, ennek megfelelően erős politikai felhatalmazással a kormány oldalán. Most viszont a szomszédunkban háború és nagyjából mindenütt gazdasági válság van, itthon kétszámjegyű infláció nehezít minden terevezést - pénz pedig jóval kevesebb van. Az, hogy a kormány végül most, kiszorított helyzetben, számos más problémával birkózva, igen minimális ráfordítható forrással kezd bele az egsészségügy átalakításába - igen kevéssé szerencsés. Viszont elkerülhetetlen, tovább hátrálni, halogatni nem lehet. (A politika paradoxona: amíg megy a gazdaság, addig a rossz hatékonyságú rendszerek is elműködgetnek - a kórházak által év közben felhalmozott adósságokat az állam év végén “kegyesen” kifizeti. Válságban van szükség a hatékonyságjavításra, szerkezetváltásra, akkor viszont nincs rá pénz.)
A javaslatban megjelenő erős centralizációs szándékról:
Kettébontva a centralizációként értelmezhető változtatásokat:
Pro 1. Bizonyos redundánsan, elaprózva, így munkaerőhiányosan működő ellátások, osztályok és rendelések összevonása, adott területről egy vagy csak kevesebb helyre csoportosítása racionális terv. Az MNB jelentésben is leírt vízfejű kórházcentrikusság úgy csökkenthető, ha az alapellátás és a lakosságközeli ellátások, rendelések, esetleg nappali kórházi ellátások, egynapos sebészet megerősítése mellett a centrumkórházakba koncentrálódik az ellátás jelentős része, velük a finanszírozás, erőforrások, műszerek és szakemberek is.
Con 1. Ez az optimista kép az ismert tervekből és szabályokból következtetve azért még messze nem egyértelműen valósul meg. Az alapellátás megerősödése sem biztosan következik az azt érintő változásokból (lásd ott), egyelőre nem látszik az sem, mely kisebb kórházakban mely ellátási formák szűnnének meg, illetve hogyan tartódnak és teremtődnek meg a személyi és tárgyi feltételei annak, hogy ezek helyét helyben egynapos ellátások vegyék át. Az ÁT saját elmondása szerint erről országjárás során megyénként egyeztet majd a helyi erőkkel - hogy itt mennyire az ő szava és mennyire a szokásos lobbiérdekek, helyi erős emberek szava érvényesül majd, meglátjuk. Mindemellett a szervező-vezető szerep delegálása a megyei központi kórházhoz szintén kétélű fegyver - ideális esetben a teljes megyei ellátás optimalizálása érdeke az ottani vezetőknek is, de egy forrás és munkaerőhiányos helyzetben nagy lesz a kísértés a saját kórház felfuttatására/életben tartására, ehhez minden lehetséges eszköz magukhoz rendelésére a perifériák kényszerű elsorvasztásával is. Ennek esetleges megvalósulása pedig szembe menne a meghirdetett alapelvvel, a lakosságközeli ellátások erősítésével.
Megoldást egy bizonyos függetlenséggel bíró, a szervezést, tervezést végző, az átalakulásokat felügyelő regionális erő és hatóság jelenthetne - jól működő nemzetközi és hazai példákkal. Mint mindenhol, a részletszabályok, garanciák, pontos elvárások itt is hiányoznak még.
Pro 2. Az egészségüggyel kapcsolatos döntések és hatáskörök Budapesten székelő hivatalokhoz rendelése a centralizáció másik fele. Egyes területeken ez is racionális döntés, a praxishatárok újrameghatározásának OKFŐ-höz rendelését például eddig minden érintett üdvözölte.
Con 2. Számos más döntés esetében viszont a helyi szinttől való ilyetén eltávolítás sokkal inkább nehézkessé, lassúvá teszi a rendszert, kizárja a helyi viszonyok ismeretére alapozott rugalmas és gyors megoldásokat. A magyar állam nem itt először kísérletezik ilyesmivel. Ahogy az önkományzatiság, önrendelkezés visszanyírása, az országos léptékű centralizálás nem használt az oktatás területének, úgy itt sem várható más eredmény.
A “bújtatott kirendelés” bevezetéséről:
Az eredeti Eszjtv. egyik legvisszássabb, legnagyobb ellenérzést kiváltó része volt a kirendelések minimális korlátozásokkal való lehetővé tétele. Nem utolsósorban a MOK hathatós közreműködésével ezen szabály sokat finomodott, a COVID járvány csúcsa óta vele való “visszaélésről” nem érkezett hozzánk hír.
Most viszont az új törnyényben leírt jogviszony - melyben megyénként egy munkáltató rendelkezik minden közellátásban dolgozóval - újra lehetővé teszi a megyén belül akárhová kirendelést, maximum napi 3 órás (kisgyerekeseknél 2 órás) ingázási idővel.
Pro: Ahogy azt korábban is írtuk, az egészségügy jelen meglassulásának, alacsony hatékonyságának egyik fő oka, hogy a munkát végző csapatokból mostanra a legtöbb helyen hiányzik, hosszabb-rövidebb időre kiesett egy vagy több csapattag, példaként innen egy műtősnő, onnan egy aneszteziológus asszisztens. Így a csapatmunka ellehetetlenül vagy nagyon lelassul. Ha egy, a dolgozói létszámot és szaktudást naprakészen ismerő irányító szerv ilyenkor átvezényelheti az egyik helyen feleslegessé vált vagy pótolható munkaerőt a hiányt szenvedő szomszédos másikba, az - legalább átmenetileg - megoldhatja a problémát.
Con: Ez csak átmeneti, tűzoltás jellegű megoldás lehet, valóban szomszédos, térben közel levő ellátóhelyek esetén. Nem helyettesíti a hiányzó munkaerő pótlását (megbecsülését, a szakdolgozói béremelést). Lényegében ugyanazon érveket tudjuk itt is felsorakoztatni, mint lentebb, a személyes közreműködőknél. Ha az átalakulás lezajlik, kialakulnak a hosszú távra tervezett, adott területet és betegcsoportot ellátó osztályok és rendelések, ezekben a stabil, hosszabb ideig együtt dolgozó csapatok létrejötte kívánatos - ez pedig nem teremthető meg alkalomszerű kivezénylésekkel. Emellett napi három óra ingázás 8, 12 vagy 24 órai munka mellett rengeteg, a jelenleg meghatározott minimális anyagi kompenzációval pedig maximálisan méltánytalan is. Az erre kényszerített dolgozókat a közellátás valószínűsíthetően rövid vagy középtávon elveszítené.
Egy másik olvasatban fenti új munkaviszony és munkáltató valójában arra szolgál, hogy az átszervezés során megszűnő osztályok, rendelések dolgozóit ne elbocsájtani kelljen, az ilyenkor dukáló végkielégítések kifizetésével. “Mindössze” másik, maximum másfél órányi utazásnyira lévő munkahelyre rendelik át őket - akinek nem tetszik, felmondhat. Ez munkáltatói szempontból nagyon gazdaságos - dolgozói oldalról nézve viszont cinikus és kiábrándító lenne. Persze nem biztos, hogy fentiekből bármi bekövetkezik - de a jelenleg ismert, keretek és garanciák nélküli szabályok mindezt lehetővé teszik.
A MOK által beadott módosítás korlátozni kívánja fenti “félrecsúszások”, a dolgozók kihasználásának, kimerítésének és elvesztésének lehetőségét, többek közt a kirendelés két(három)oldalú megállapodássá alakításával.
A személyes közreműködői munkalehetőség 2023 január 1-ig történő kivezetéséről.
Pro: Kormányzati, irányítási szempontból: lényegesen egyszerűbben kezelhető és tervezhető egy olyan egészségügy, melyben kisebb számú, átlátható foglalkoztatási formában, könnyebben utasíthatóan dolgoznak az emberek. Emellett ez a megoldás a súlyos bérfeszültségek keletkezésének esélyét és a kórházak kreatív finanszírozási megoldásait is csökkenti.
Munkáltatói, szervezési, oktatási és betegbiztonsági szempontból: Szakmai műhelyek, iskolák, hatékonyan együtt dolgozó csapatok kialakításához ideális körülményeket a minél több fő- de legalább félállású, hosszabb ideje adott munkahelyen dolgozó kolléga teremt. Ők rendelkeznek helyismerettel: ismerik a betegeket, kollégákat, helyi protokollokat és szokásokat, konzultánsokat, háttér diagnosztikát, adminisztrációt. Mindez növeli a betegbiztonságot, csökkenti a félresiklások, időveszteség, elsikkadó információk esélyét, ugyanakkor megteremti az ifjabb kollégák oktatásának, kiképzésének alapjait. Legyen a kívülről beeső külsős bármilyen képzett, kiváló szakember, egy kialakult csapatba és rendszerbe való beilleszkedése időt vesz igénybe - ennek hiányában pedig nem lesz teljes.
Con: A személyes közreműködői jogviszony kivezetésének szándéka már az Eszjtv. bevezetésekor is megvolt. Akkor és azóta sem működött, szerintünk most sem fog. El kell fogadni, hogy az egészségügy egy folyamatosan változó, nem statikus rendszer, így munkaerő struktúrájának is rugalmasabbnak kell lennie. A magyar egészségügyet még most is a sok helyen, olykor töredék munkaviszonnyi időben bedolgozó vállalkozók tartják működésben, akár szolgálati jogviszonyú főállás mellett ügyelnek még valahol, akár főállású vállalkozóként osztják sokfelé munkaidejüket. A munkahelyek száma - noha a szándék már megjelent - belátható időn belül nem csökken olyan mértékben, hogy csak főállásúakkal elláthatóak legyenek, emellett bizonyos, ritkán igénybe vett spcialisták esetében ez nem is működik. Megoldásként az ÁT felvetette egy, az OKFŐ-nél bejegyzett központi munkahely lehetőségét sok helyre szétosztható (vezényelhető) munkalehetőséggel, de minden problémára ez sem jelent megoldást. Nem utolsósorban az egészségügyi munkavállalók jogainak további fokozatos szűkítésével, a kirendelhetőség ismét reális fenyegetésként való megjelenésével várhatóan nem csökken azok száma, akik a katonás rendszerrel való szembenállásukat, szabadságukat fejezik ki a szerződéses, általuk választott feltételrendszerű munkaviszonyokkal, még ha csak egy munkahelyen dolgoznak is. Csúnyán fogalmazva: mivel ennek a “karámnak” (az Eszjtv. szerinti munkaviszonynak) nincs valódi fala, kerítése, ide bekényszeríteni és tartósan bent tartani nem lehet a magasan képzett, mindenütt - magánellátásban és külföldön is - keresett szakembereket. Ennek a munkaerőnek ma szabad piaca van, így valamilyen formában bármilyen szabályok mellett meg fog teremtődni a kifizetés módja, ellenkező esetben az igen kevéssé csábító helyeken és munkakörökben kivezénylést követően sem lesznek a dolgozók ott tarthatók. Ezen munkakörökbe csak “becsábítani, beszoktatni” lehet orvosokat és szakdolgozókat: megfelelő bérezéssel, munkakörülményekkel, a megbecsülés egyéb formáival - így hozhatóak létre a fent leírt, kívánatos szakmai team-ek és közösségek. (Mindemellett az ügyeleti munkavégzésre az elképzelés szerint az ügyeletet adó orvosok és szakdolgozók a mentőszolgálattal kötnek majd szerződést, akár csak a kötelező kétszer 6 óra erejéig. Ez vajon milyen munkaviszony lesz majd?)
Minusz 20, plusz 40 százalékos alapbér eltérítés lehetőségéről a munkáltatói “elégedettség” függvényében:
Pro: Örvendetes tény, hogy az egészségügyben végzett munka, a gyógyítás hatékonyságának és minőségének mérése végre figyelmet kap - nagyon régóta szeretnénk ezt (újra) elérni. Hasonlóan örömteli, hogy a jó munkát a munkáltató akár 40%-kal magasabb bérezéssel is honorálhatja.
Con: Ezen utóbbi jutalom jellegű béremeléshez semmilyen plusz forrás nem rendeltetett. Így vagy elméleti lehetőség marad, vagy a jutalomhoz a pénzt mástól kell elvenni, mondjuk 20%-os bércsökkentések formájában. Egy tapasztalt szakorvos 40%-os béremeléséhez négy kezdőtől - teremtve így akár 100%-nál is nagyobb különbséget a bérek között. Amúgy a minusz húsz százalék szembe megy minden korábbi megállapodással és véleményünk szerint maximálisan kontraproduktív is.
Az ÁT elmondása szerint kimérték, egyes orvosok teljesítménye a járványt megelőző, még hálapénzzel terhelt időszakhoz képest jelentősen, akár az eredeti töredékére csökkent. Ők nincsenek többen az orvostársadalom maximum 5-10%-ánál.
Elfogadva ennek igazságát azért bőven maradnak kérdések. Egyrészről bizonyos mértékű teljesítménycsökkenés örvendetes, azt is jelenti, kevesebb felesleges beavatkozás történik, valamint az eddig az idősebb szakorvosok, főorvosok által féltékenyen őrzött területekhez immár a fiatalabbak is hozzáférnek - uram bocsá még tanítják is őket. A teljesítménycsökkenés további oka lehet a körülmények romlása, a hiányzó szakdolgozók, elfogyó felszerelés, illetve a továbbra is megmaradt kórházi átalányfinanszírozás mellett a kórházi menedzsment motivációjának hiánya: jelenleg a több elvégzett feladat leginkább nagyobb veszteséget jelent.
A 20%os fizetéscsökkentés lehetőségét megteremtő rendelkezést megalapozandó minden alternatív magyarázatot negligálva az egészségügy teljesítménycsökkenését az orvosok hálapénz nélküli motivációcsökkenésének tudják be, s ezt kívánják - legalább a lakosság szemében - fizetéselvonással mint szankcióval orvosolni.
Amellett, hogy az orvosok jövedelmének reálérétéke az infláció miatt - mindenki máséhoz hasonlóan - még a beütemezett idei béremelés ellenére is csökken, hogy a bér ilyetén csökkentése a miniszterelnökkel 2020-ban kötött megállapodást lényegében felrúgja, az az igazi kérdés, megéri-e az orvosok ezen 5-10%-a miatt 40000 orvost és kétszer ennyi szakdolgozót elbizonytalanítani és felbőszíteni, az Orvosi Kamara támogatását elveszíteni?
Nem lenne-e lényegesen egyszerűbb és célravezetőbb potenciális jutalommal motiválni, a dolgozni nem akaróknak pedig fegyelmit adni, ha nem használ, egyszerűen kirúgni őket?
Ha valóban a teljesítménynövekedés a cél, az jelentősen hatékonyabban elérhető lenne a kórházak teljesítményalapú finanszírozásának visszaállításával ÉS a teljesítések eddigi, a kórházak adósságát újratermelő alulfinanszírozása helyett kis mértékű felülfinanszírozásával. A kórházak érdekeltté téve rögtön megtalálnák a teljesítmény és kapacitás növelésének módjait (akár megválva az ezt akadályozó munkatársaktól), és még jutalmazásra is maradna náluk valamennyi forrás. Ezt követően már csak a megfelelő minőség méréséről és karbantartásáról kellene gondoskodni.
A bércsökkentés lehetősége határozott véleményünk szerint minden szempontból kontraproduktív, csak a hangulatot rontja, a feszültséget növeli egy már eleve kiélezett helyzetben. Mindemellett - mivel a részletszabályok, garanciák itt is hiányoznak - remekül alkalmas visszaélésekre, függésben tartásra, a feudális viszonyok konzerválására. Jelen állás szerint - ha a törvényt változatlanul elfogadják - 2023 júliusától bármely egészségügyi szolgálati jogviszonyban dolgozó fizetése csökkenthető 20%-kal egy ma még átabotában sem ismert, kipróbálatlan szempontrendszer és értékelés alapján - fellebbezési lehetőségről, kontrollról szintén nem tudunk semmit.
Mindezen okokból a beadott módosítóban a MOK a minusz húsz százalékos fizetéseltérítés lehetőségének kihagyását javasolta.
Az alapellátás újraszervezéséről :
Pro: Kétségtelen, az ismert problémák - az évek óta üresen álló számos körzet, az orvosok igen eltorzult korfája (rengeteg az idős, nyugdíj mellett dolgozó kolléga), az utánpótlás elégtelensége, a kompetenciahatárok rosszul meghúzott volta (pl. második szakvizsgák használhatósága) - miatt az alapellátás is átalakításra, megújításra szorul.
Con: A jelen terv alapján az alapellátás átalakítása szintén az önkormányzatiság és az önállóság leépítésének irányába mozdul e. lA helyi megegyezések törvényességi kereteinek - az önálló orvosi tevékenységről szóló törvény és a végrehajtási rendelete - betartatása helyett a jogalkotó itt is a központosítás mellett döntött.
Az eddig relatíve önálló - egyben a leépült-leépített szakfelügyelet, ÁNTSZ, NEAK miatt kissé ellenőrizetlen - háziorvos hirtelen több "főnököt" is kap: kórházi vezető, (még nem létező) járási centrum, OMSZ, kollegiális vezető. Az eddig választható ügyeleti munkavállalás helyett minden orvosra vonatkozóan kötelező ügyeleti ellátás bevezetésének veszélyeiről lentebb lesz szó. Nyitott kérdés, hogy praxisalap nélkül mi lesz az orvos önhibáján kívül eladhatatlannak ítélt körzetekkel. Az sem látszik a költségvetésben, hogy a praxisközösségek egyik fontos pillérét jelentő plusz szakdolgozók honnan lesznek finaszírozva. Az is csak remélhető, hogy a szakdolgozók béremelése az alapellátásban dolgozók számára is elérhető lesz. További, aktuális kérdés, hogy az alapellátásban is megjelent rezsiválságot hogyan kívánja megoldani a finanszírozó.
Az alapellátási ügyeleti rendszer átalakításáról:
Pro: Az eddigi, széteső, egyenetlen, redundáns, csak az utóbbi időben is több botránnyal terhelt ügyeleti rendszert valóban át kell alakítani. Az akár kevesebb, de magas és egyenletes szakmai színvonalon működő ellátóhely jó irány. Az éjszakai hívások túlnyomó részében valóban a mentőszolgálat az illetékes. A magas képzettségű, akár diplomás szakdolgozók bevonása az ellátásba, rájuk nagyobb felelősség és önállóság ruházása időszerű és jó irány - ezt a modellkísérlet is megerősítette.
Con: Az átalakításban hivatkozott modellkísérlet valódi eredményei nem publikusak. Abban a - korfa szerint zömében idős - háziorvosok bevonása nem szerepelt, így erről nem is lehetnek adatok. Nem hivatalos információk szerint a mentőszolgálat az ügyelettel megnövekedett feladatainak ellátását alig győzte humán erőforrással, a működéshez már területekről is kellett munkaerőt oda irányítani. Ha a rendszer mindenütt így működik majd, az átvezénylés mint segítség nem lesz lehetséges - a mentőszolgálat a feladat ellátását többlet forrás és munkaerő nélkül nem győzi majd. Az idős háziorvosok és alapellátó gyermekorvosok - még ha csak délután 4 és este 10 óra között is - ügyeleti munkavégzésre kötelezése minimum kétélű fegyver. Reális veszélye van annak, hogy a nyugdíj mellett dolgozó kollégák egy része így már inkább a megérdemelt pihenést választja, további üres, ellátatlan körzeteket eredményezve.
A MOK javaslata fenti okokból egy rugalmasabb rendszer bevezetése lenne, ahol az adott területen helyben, a helyi adottságoknak megfelelően található meg az optimális megoldás mind a délutáni, mind az éjszakai ügyeleti feladatok ellátására. Benyújtott módosító javaslatunk éppen ezért nem betonozná be az OMSZ szerepét, hanem kormányrendelettel lehetőséget adna a rendszernek a tanulásra, önkorrekcióra.
A gyógyító és szociális ellátás szétválasztása
Pro: Jelenleg valóban a magyar egészségügy nagy keresztje, hogy megfelelő háttér hiányában a gyógyító munka mellett jelentős szerepet kénytelen vállalni a szociális ellátásban is. Megfelelő mennyiségű és minőségű rehabilitációs intézmény valamint krónikus ellátó osztály és idősotthon hiányában olyan betegek is fekszenek aktív ellátásra szolgáló ágyakon, akik ezt már nem, “csak” ápolást és felügyeletet igényelnek. A két feladat szétválasztása, ezen erőforrások felszabadítása a gyógyítás számára fokozhatja annak hatékonyságát.
Con: E szétválasztás a társadalomra, családokra rakott hatalmas teher és borítékolható veszteség nélkül csak úgy kivitelezhető, ha ezzel párhuzamosan a szociális ágazatot is hatalmas mértékben megerősítik. Való igaz, a családoknak legalábbis erkölcsi kötelessége gondoskodni az idős vagy más okból segítségre szoruló rokonokról. Ugyanakkor ez ma távolról sem egyszerű, nem véletlenül alakultak ki a modern társadalmakban a közösségi szerepvállalás, szociális ellátás különböző formái. A “hagyományos”, egy keresős családmodellek mellett a háztatást vezető asszonynak “csak” egy plusz feladatot jelentett az elgyámoltalanodó nagyszülők felügyelete, gondozása. Ma a legtöbb család nem engedheti meg magának a két kereső egyikének tartós otthonmaradását, bérnővért, “erdélyi asszonyt” is csak a tehetősebbek tudnak megfizetni két fizetés mellett is. Hasonlóan a színvonalas idősotthonok “beugrója” és havidíja is csak keveseknek kigazdálkodható. A családok nagy többségét egy akár “csak” demens, így folyamatos felügyeletre szoruló idős rokon ellátása is lehetetlen helyzet elé állítja. Már a megelőző években is hatalmas problémát jelentett az otthonápolást végzők, a Hocpice szolgálatok krónikus és növekvő alulfinanszírozottsága, mely mostanra közel ellehetetlenítette működésüket. Ezen szolgáltatók és a krónikus ápolási osztályok nagyfokú megerősítése, ezen terület finanszírozásának igen jelentős megemelése nélkül túlzás nélkül humanitárius katasztrófa következhet be - a leromlott állapotú betegek és ápoltak jelentős része pedig visszaterhelődik az egészségügyre, azaz még az eredeti szándék is hiábavaló lesz. Jelenleg:
- nincs tisztázva a fenntartó
- nincs tisztázva a leválasztott ágyak további normatív támogatása
- nincs tisztázva, hogy a beharangozott térítési díj megállapításánál figyelembe veszik-e a szociális helyzetet.
Ma, november 29-én lezajlott a parlamenti Népjóléti Bizottság ülése, amelyen döntés született a MOK által javasolt módosítókról. Az ülésen a MOK részéről Kincses Gyula elnök és Álmos Péter alelnök vettek részt, Kincses Gyula hozzászólási lehetőséget kért és kapott. Mint megtudtuk, a MOK által Rétvári Bence belügyi államtitkárnak megküldött módosítókat ő kérésünk ellenére nem terjesztette a Bizottság elé, megtette viszont ugyanezt a Demokratikus Koalíció és Tordai Bence képviselő. Kincses Gyula rövid felszólalásának váza a következő volt:
Az ezt követő megbeszélés során az derült ki, hogy a Belügyminisztérium és Takács Péter államtitkár a beadott módosító javaslatokból kettőt hajlamos támogatni: azt, hogy a praxisjog eladásánál az eladó-vevő viszony és lehetséges megegyezés előzze meg az OKFŐ belépéséta folyamatba, és azt, hogy a praxisközösség definiciója egészüljön ki a csoportpraxis tartalmi definíciójával is. Végeredményben a fenti kettőn kívüli módosítókat elutasították, bár a praxisalap gondolatát a szaktárca elvileg támogatja, csak a szabályozását idő előttinek tartja, az államtitkár szerint pedig a “bújtatott kirendelés” ügyben a Munka törvénykönyve elég garanciát tartalmaz (szerintünk egy munkáltató telephelyei közötti mozgásra nem). A vitát követően pedig a Bizottság az ellenzék által beadott módosítókat annak rendje és módja szerint egységesen leszavazta, de Takács Péter arra tett ígéretet, hogy az általuk támogatott két javaslatot a Kormány kormányzati módosító indítványként fogja bevinni a Törvényalkotó bizottság elé.
Ezen bizottsági ülés december 1. csütörtökön, a parlamenti végszavazás 7-én szerdán várható. De ez még a jövő zenéje.
Jelen tudásunk szerint a várhatóan a parlament elé kerülő, az egészségügyi reformot megalapozó új törvény legnagyobb hibái továbbra is azok, amik hiányoznak belőle. Nincs benne szó a finanszírozás megújításáról, a köz- és magán együttélésének, átjárhatóságának régen várt szabályozásáról, a minőség és hatékonyság érdemi ellenőrzéséről és javításának módjairól, a hiányzó protokollok és elavult minimumfeltételek pótlásáról. Nem derül ki, az egész változás hogyan és mikorra eredményezi a betegutak rendberakását, a várólisták csökkenését, a betegbiztonság növekedését. Nincs szó benne népegészségügyről és megelőzésről, oktatásról. Nincs szó benne a szakdolgozók megígért béremeléséről. Ígéret szerint ezen területeket a közeli jövőben rendeletek és nem törvények útján szabályozzák majd. Legyen úgy - de egyelőre mindez átláthatatlan.
Összességében elindult egy változás, mely közel annyi fenyegetést hordoz, mint ígéretet - és mindkettőnél több bizonytalanságot. Első kísérletünk a törvény éleinek lefaragására, a “kockázatok és mellékhatások” csökkentésére igen szerény eredményekkel zárult. Ugyanakkor érdemi változtatás nélkül a helyzet biztosan romolna. Az idő kerekét megállítani nem lehet, visszafordítani még úgy se. A meglévő kétharmados kormánytöbbség a törvényt valamilyen formában megszavazza majd. Marad az, hogy - fel- és elismerve minden fent sorolt hibát és hiányosságot - elfogadjuk a változást és megpróbáljuk a már mozgásba lendült szekeret nekünk tetsző irányba fordítani és elfogadható, egyenletes sebesség tartására bírni. Ki kell választanunk és támogatnunk kell a megfelelő megoldásokat, folyamatosan alternatívák felmutatásával kell opponálnunk a rosszakat és akár a nyomásgyakorlás különböző formáit bevetve tiltakoznunk az elfogadhatatlanok ellen. Meg kell próbálnunk - noha jogos igényt benyújtó rajtunk kívül is van elég - a lehető legtöbb, értelmesen felhasznált anyagi forrást kicsikarnunk az ágazatunk számára, kezdve a szakdolgozói béremeléssel. Az amúgy is sok sebből vérző magyar egészségügy Achilles-sarka ma az emberi erőforrás, s ezen belül a két legkritikusabb terület a szakdolgozók elfogyása bér és megbecsülés hiányában, illetve az alapellátást meghatározó háziorvosok és alapellátó gyermekorvosok elfogyása kiöregedésük, haláluk miatt. Ha legalább az ő helyzetüket sikerülne rendezni, úgy - noha a körülmények távolról sem optimálisak - lenne esély és remény az egészségügyi rendszer javulására, s vele arra, hogy egyszer majd -talán - egy lege artis egészségügyi reform ne a füstölgő romokból kell kezdje az újjáépítést. Van azonban esély a közellátás további romlására, az egészségügy kettészakadására is. Ha ez látszik bekövetkezni, még mindig hátraléphetünk, mondhatunk egy ércesen zengő NEM-et az egészre és maradék méltóságunkat és szabadságunkat óvva ki-ki választhat egy ízlésének megfelelő elefántcsont tornyot vagy búvóhelyet.
Most még nem tartunk itt - van még miért és hogyan küzdeni! Noha az egészségügy rendbetételének feladata jelentősen kockázatosabb a kívánatosnál, a címben megidézett rulettkerék még nem forog, a “Rien ne va plus” még nem hangzott el - van még idő nekünk is megtenni tétjeinket. Az eredmény tökéletes nem lesz, de jobb még lehet - hozzuk ki a helyzetből, amit tudunk!
