Előszó
Az eredményről ezt írtuk:
“Összesen közel 100 kijelölő határozat született,.... Szinte biztosan nem adnak teljes képet, mert egyrészről a kapacitás szűkítések, az osztályok ápolóhiány miatti ágyszámcsökkentései itt nem jelennek meg, másrészről informálisan több olyan osztály, rendelés és részleg legalább átmeneti bezárásáról tudunk, melyek itt nem látszódnak. A kirajzolódó kép azonban így is tanulságos. A kijelölő határozatok 81%-a készült az ellátások valamilyen fellépő hiány vagy meghibásodás miatti leállása kapcsán, az eredeti ellátók helyett - sokszor jelentősen távolabbi - másokat kijelölve (majd ezt akár többször módosítva). Ebből úgy látszik, leginkább két dolog nincs: ember és láthatóan követett koncepció.
…
Fentiek alapján - természetesen a hiányzó dolgozók pótlása és megbecsülése mellett - az egészségügyi rendszer jelentős strukturális átalakítása lenne szükséges, az ellátási területek újrarendezésével. Kellene legyen egy koncepció arról, egy adott terület adott egészségügyi állapotú lakosságának ellátásához hány kórház, hány szakrendelő, nappali ellátást nyújtó kisebb egység, hány háziorvosi és gyermekorvosi praxis szükséges - ezek hogyan dolgozhatnak együtt. Az így feleslegessé vált rendeléseket véglegesen meg kellene szüntetni, a felszabaduló erőforrásokat, személyzetet a közelben megmaradt más helyekre rendezni. Nos, ha van is ilyen koncepció - és reméljük van - az továbbra sem publikus, s ami még nagyobb baj, itt érdemben működésében sem jelenik meg. Hiába van abban szélesebb egyetértés - a MOK is többször leírta -, hogy a technológiai fejlődés és kulturális váltás miatt a jelenlegi rendszer nem csak fenntarthatatlan, de nincs is szükség ekkora kórházi kapacitásra. A “karcsúsításnak” nem az a módja, hogy szüneteltetjük/megszüntetjük azon ellátásokat, ahova már nem jut orvos vagy szakdolgozó, mert így jó eséllyel ott csökken a kapacitás, ahol a legnagyobb volt a szükséglet (a szegény, eddig is rosszul ellátott területeken, ahova jószántából alig jelentkezik valaki). Így biztosan nem alakul ki egy egyenletes hozzáférést garantáló rendszer. Mindemellett a fekvőbeteg kapacitás csökkentése csak abban az esetben nem okoz ellátási hiányt, ha az érintett területen előbb elkezdődik a kompenzáló járóbetegellátások (egynapos sebészet, nappali kórház) fejlesztése. Itt ennek nincs nyoma: a határozatok alapján a betegközeli, járóbeteg ellátások is sok helyen kiürülnek. Összességében: A kijelölések kevesebb mint 19%-a szól normál működésről, kapacitás átrendezésről, karbantartásról, fejlesztésről. A többi - 81% - tűzoltás, átmeneti foldozgatás, “visszavonásig”. A betegek pedig elveszve bolyonganak a rendszerben, ellátást keresve. “
Az alábbi írás, melyben Böszörményi-Nagy Géza, a MOK egyik alelnöke elemzi saját szakmájának helyzetét, lényegében sajnos azt mutatja meg, hogy jelentős változás, fejlődés eddig idén sem észrevehető. A cikk után idézett levelet pedig egy olyan urológiai osztály dolgozói írták, akik egy újabb kijelölő határozat szerint az eddigi, alig elegendő, kompromisszumos ellátást lehetővé tevő kapacitással és erőforrásokkal júniustól másfélszer annyi ember ellátásáért lesznek felelősek.
Az urológiai fekvőbeteg-ellátás helyzete 2024-ben; kórrajz
Böszörményi-Nagy Géza dr.
A Magyar Urológia 2023. 4. számában jelent meg Quo vadis vidéki urológia? címmel főorvostársam összefoglalója, melyben az urológiai osztályok helyzetének utóbbi időben tapasztalt változásairól a következőket írja: „a 17 budapesti osztályból csak az SE Urológiai Klinika és 9 osztály, míg vidéken a 3 klinika mellett a 33 osztályból csak 20 maradt, amelyből 3 ráadásul mátrixként működik és mostanára további 3 megyei urológiai osztály szűnt meg” (1.). Nos, azóta a helyzet romlott, további urológiai fekvőbeteg-ellátások álltak le. Ez azonban nem a legrosszabb, ami egy osztállyal történhet, sokkal súlyosabb az a helyzet, amikor ketten-hárman látnak el egy urológiai osztályt, természetesen a minimum feltételeknek már nem, vagy alig megfelelve: ez sokkal inkább veszélyezteti a biztonságos betegellátást.
Arra a többek által feltett kérdésre próbálok válaszolni, vajon miért az urológiával fordul elő, az, ami most történik és hogyan is történik mindez.
Anamnesis
Ehhez vissza kell menni az eredeti, réges-régi gyökerekhez, a finanszírozási előzményekhez. A HBCs-rendszer bevezetésének előkészületei 1986-ban kezdődtek meg, a betegségcsoport-szintű felosztást lehetővé tevő kórházi költségfelmérések módszertanának kidolgozásával (2). Ennek során történt egyeztetés a szakmákkal, illetve azok vezetőivel. Állítólag az urológia részéről három professzor vett ezen részt, akik közül a vidéki intézetvezető kifogásolta, hogy az urológia finanszírozása rosszabb, mint a sebészeté. A fővárosi vélemény az volt, „megélünk Jóska, így is, úgy is”. Igen, akkor még nem merült fel, hogy lesz egy kor, amikor nem lesz paraszolvencia, nem lesz kötelező megyei kórházaknak urológiát fenntartani és Budapesten sem kell minden második kerületben urológiai ellátás. Az aktív fekvőbeteg-ellátás, illetve a járóbeteg-szakellátás teljesítményfinanszírozása 1993. július 1-jén lépett életbe. Az urológia alulfinanszírozottsága úgy maradt, melyet számos dokumentum és Fábos Zoltán kollégánk több előadása bizonyított. Az elmúlt évtizedekben a helyzet nem került korrigálásra, bár az urológiai szakmai kollégiumok többször felvetették. A fokozatosan csökkenő műtéti számokról, az ellátást és a fejlődést akadályozó tényezőkről a magunk számára a Magyar Urológiában rendszeresen, évek óta beszámoltunk. 2019 novemberében a NEAK főigazgató-helyettese és a Semmelweis Egyetem Klinikai Központ Szakmai Irányítási és Szervezési Főigazgatója számára ismertettük az adatokat, jeleztük a tendenciákat, de változás nem történt (3).
Status praesens
Az ez évi FUN-on Ivády Vilmos, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ részéről ismertette a mostani helyzetet. Engedélyével közlöm az aktív szakmák finanszírozásának adatait (1. ábra).
1.ábra Az aktív szakmák gazdálkodási eredménye, 2019, 2023 I-III.
.jpg)
2023-ban tehát már csak négy szakterület működtethető nyereségesen, míg az urológia messze a sor végén kullog és változatlanul a sebészet mögött.
Ugyanezen előadásból megtudhattuk azt is, amit szintén már régen tudunk, hogy az urológiai fekvőbeteg ellátó egységek hatékonysága méretüktől függ, azaz a kisebb osztályok költséghatékonysága sokkal rosszabb (2. ábra).
2. ábra Az urológia gazdálkodási eredménye méretkategóriák szerint
.jpg)
Úgy látszik ezek alapján, hogy egy nagyobb méretű urológiai egység kb. 20 %-os, egy kisebb méretű kb. 70 %-os veszteséget termel.
Az intézményvezetőknek, főleg azonban a kórházigazgatóknak mindez azt jelenti, hogy gazdasági szempontból nem éri meg fenntartani az urológiát, más szakmák kell, hogy fenntartsák, azaz az ismerten jól finanszírozott invazív kardiológia, az onkológia, a szemészet és talán még a traumatológia. Ahol nincsenek olyan szakmák, amik kompenzálják a veszteséget, ott az urológia még nehezebb helyzetbe kerül. A kisebb méretű, azaz a vidéki urológiákon egyre nehezebbé vált a működés fenntartása.
Kórlefolyás
A már bezárt osztályok vezetőinek elmondása és saját tapasztalatom alapján is a folyamatok szinte mindenhol azonos módon zajlottak. Elkezdődött azzal, hogy a kórházak finanszírozása egyre rosszabb lett, az energiaárak és a bérköltségek növekedtek. Az urológia eszközigényes szakma, a folyamatosan dráguló orvostechnikai eszközök folyamatos biztosítása, az amortizáció költségeinek kigazdálkodása egyre nehezebbé vált. A műtéti kapacitások – nagyrészt szakdolgozó hiány miatt – beszűkültek, a műtétekre váró betegek száma nőtt, az előjegyzési idők nőttek. Ami miatt betegvesztés, presztízsvesztés, az urológiai szakmának a leértékelődése volt jellemző.
Azt követően, hogy a fiatalok rájöttek, hogy nem megfelelő műtéti számmal, nem megfelelő tapasztalattal ezt a szakmát nem tudják elsajátítani, a munka egyre több, a lehetőség, hogy betegeik megfelelő ellátást kapjanak, egyre kevésbé biztosítható, elkezdődött egy elvándorlás. A fiatalok odamentek, ahol volt lehetőség tanulni, tapasztalatot szerezni és ahol az egzisztenciájuk biztosított volt. A tapasztalattal rendelkező idősebb kollégák lassan magukra maradtak, számukra a magán ellátás nyújtott lehetőséget. Az állami ellátás körülményei egyre kevésbé voltak elfogadhatók a betegek és az orvosok számára. Az egyre több beteget egyre kevesebb orvos látta el, ami miatt a terhelés fokozódott, az elvándorlás tovább nőtt. Két irány volt, külföldi munkavállalás és a hazai centrumok. Mindkét irány vonzerejét növelte a robotsebészet megindulása. A csökkenő orvoslétszám pótlására a kórházaknak – legtöbb esetben költségvetési okokra hivatkozva - nem volt lehetősége, de valószínűleg szándéka sem. Lassan eljutott odáig a helyzet, hogy nem tudta az urológiai osztály az ügyeletet kiállítani, majd az elektív műtéteket ellátni. Végül sor kerül az osztály bezárására. Van, ahol marad egynapos ellátás, máshol még az sem.
Összefoglalás és ajánlás
Szoktuk emlegetni, hogy az Egyesült Királyságban 800 000 lakosra tartanak indokoltnak urológiai osztályt szervezni. Ez biztosít megfelelő esetszámot, tapasztalatot, gazdaságos tevékenységet, ez teremti meg tudományos tevékenység végzését és a fiatalok számára a megfelelő képzést, fejlődést. Ennek alapján, ez Magyarországon 10-12 osztályt jelentene. Hazánkban azonban a rendszerváltás idején, 1990-ben 5 klinikán, 13 budapesti, 17 megyei és 23 városi urológiai osztályon, tehát összesen 58 ellátóhelyen történt urológiai fekvőbeteg ellátás. 2012-17-ben 37, 2023-ban 30 osztály működik. Látható, hogy az urológiai osztályok száma csökken, ebben összevonások és osztály bezárások is szerepelnek. Az is látszik az ellátott betegek és a végzett műtétek száma alapján, hogy a kisebb osztályok megszűnése mellett néhány nagyforgalmú osztály, centrum kezd kialakulni.
Mindkét folyamat azonban azonos tulajdonságokat mutat, azaz a koncepció hiányát és a döntési mechanizmusok elégtelenségét.
A hazai centrumok ugyanis minden korábbi szakmai törekvés ellenére nem központi akarat révén, hanem önszerveződő módon kezdtek kialakulni. Ennek a hazai urológia történetében korábban is jelentős szerepe volt, mondhatjuk, hagyománya van. Így indult egy vidéki kórházban az endoszkópos vesekősebészet, így indult az urológiai laparoszkópia és ezt figyelhetjük most meg a robotsebészet megindulásával. Egy ambiciózus, általában fiatal szakember köré csoportosul egy szakmai csapat. A vezető saját kapcsolatai, tehetsége és szervezőképessége révén biztosítja az előrelépéshez szükséges feltételeket.
A kisebb osztályok bezárása sem központi döntések nyomán történt. A betegellátás ellehetetlenítése, az osztályok kivéreztetése történik, rengeteg áldozattal. Nagyon sok beteg kálváriája van mögötte, elégedetlenség, panaszáradat a betegek, a hozzátartozók részéről. Egy olyan rossz hangulat az egészségügyi dolgozók részéről is, ami elkerülhető lehetne, ha ez mind tervezetten, szervezetten történik. Sajnos azonban így valamennyi résztvevő magára marad ennek során. Elvárható lenne, hogy a fent leírt jelenségeket észlelve ezek az átalakulások ne farkastörvények alapján, hanem tervezetten és szervezetten menjenek vége. Megengedhetetlen, hogy ezek a változások a betegellátás és a betegbiztonság veszélyeztetésével folyjanak. A tervezett és megfelelően szervezett átalakulás azért is szükséges, hogy időt adjon a résztvevő egészségügyi dolgozóknak és a betegeknek, hogy az ellátás és a betegutak megváltozásához alkalmazkodni tudjanak. Igen jól példázza a folyamatot, hogy azok az urológiai ellátó helyek, amelyek a bezárt osztályok munkáját átveszik, sem kapnak segítséget sem az orvoslétszám, sem az ágyszám, sem a szakdolgozók számát tekintve, sem pedig a TVK vonatkozásában. Nem ismert, hogy mi történik a bezárt osztályok képzett szakdolgozóival, az urológiai műtéti beavatkozások eszközeivel (4).
Igen, tudjuk, hogy a kívánatos tervezett átalakításnak az is nehézsége és talán akadálya, hogy megfelelő kommunikációval a lakosság, és az érintettek tudomására kellene hozni ezeket a szükséges változásokat.
A szakmai grémiumok pedig kell, hogy érzékeljék azokat a folyamatokat, melyek a betegbiztonságot veszélyeztetik, és jelzéssel kell lenniük a felsőbb hatóságok felé.
Addig azonban arra kell készülnie azoknak, akik vezető urológusként észlelik a körülmények rosszabbodását, hogy maguk kényszerítsék ki, hogy az elkerülhetetlen folyamatok tervezetten és az érintettek bevonásával történjenek. A betegutak időben történő rendezett átszervezése céljából fel kell vennünk egymással a kapcsolatot, össze kell fognunk magunk és a betegeink érdekében.
Irodalom
- Quo vadis vidéki urológia? Gécs Sándor dr. MAGYAR UROLÓGIA | 2023 | 35. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM
- Nagy, J., Bordás, I.: Adaptation attempt of diagnosis-related groups in Hungary. [Adaptációs kísérletek a homogén betegségcsoportok kialakítására Magyarországon.] Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1991, 29(2), 90–120.
- Beszámoló az urológiai fekvőbeteg-ellátásról a 2018-as adatok alapján Böszörményi-Nagy Géza dr. MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
- https://www.webdoki.hu/cikk/214441/fokuszban/korhazi-kaosz-mi-vet-veget-az-osztalybezarasoknak.html?tfrom=recommendation
A MOK és számos más érintett, köztük a BM és az OKFŐ által 2024 április 22-én megkapott nyílt levél. Nagyra becsüljük az aláírók karakán kiállását és köszönjük a közlés lehetőségét.
Tisztelt Érintettek!
Nyílt levél
Tárgy: Veszprém Vármegye urológiai fekvőbeteg ellátásának megszűnése
A Veszprém Vármegyei Csolnoky Ferenc Kórház 2024 április 17-én kelt K/2432-2/2024 iktatószámú levele közli az urológiai fekvőbeteg megszűnését 2024 június 1-vel. Továbbiakban kéri a Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórháztól 2024 június 1-vel való 70 Veszprém Vármegyei település urológiai fekvőbeteg ellátásának átvételét a hatósági kijelölés elkerülése érdekében. A fentiekkel kapcsolatosan a következő észrevételeket, aggályokat és javaslatokat szeretnénk felvázolni:
Számitásaink szerint az emlitett 70 település lélekszáma 210 ezer, Veszprém Vármegye lakosságának kétharmada. Átvállalásuk a jelenlegi ellátás 50 százalékkal való bővitését jelentené. Számitásaink nem tartalmazhatják a Balatonalmádi és Balatonfűzfői járások nyaralóit akik becslésünk szerint további hat számjegyes nagyságrendű csoportot jelentenek a nyári időszakban.
A levélben csak a fekvő-és járóbeteg ellátásról esik szó, ügyeleti-sürgősségiről nem.
Az 50 százalékos ellátás bővitéshez való alkalmazkodás ideális esetben is több hónapos folyamat, a felvázolt határidőt nem tekinthetjük reális lehetőségnek.
Ellátásunk Fejér Vármegye egészét fedi, 420 ezres lélekszámot jelent, kapacitásunk végletig feszitett és csak jelentős szakmai és etikai kompromisszumok kötésével dolgozhatunk.
Hasonló mértékű betegellátás bővités nem vállalható jelentős humán, tárgyi és logisztikai erőforrás átcsoportositása illetve bevonása nélkül, ilyen jellegű tartalékot önerőből nem tudunk mozgósitani.
Előzetes egyeztetés hiányában, a területi ellátási kötelezettség esetleges 'ad hoc' kijelölése a jelenleg még átlátható és irányitható betegellátási rendszerünkre beláthatatlanul mély negativ következménnyel lesz, a betegellátás biztonságosságát veszélyeztetheti.
A Fejér Vármegyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház urológiai osztályának orvosai és ápolói megfogalmaztuk azokat az általunk minimálisan szükségesnek vélt forrásokat amelyek biztositása esetén vállalható lenne összesen 630 ezer ember hosszú távú urológiai fekvőbeteg
ellátása:
- Az Osztály 12 betegággyal való bővitése. Három szakorvos és két rezidens felvétele.
- Négy szakápoló és négy segédápoló felvétele. Az ápolók helybentartása érdekében a jelenlegi keresetkiegészitésük fenntartása.
- Két adminisztrátor és egy betegkisérő felvétele.
- A Csolnoky Ferenc Kórház teljes urológiai műszerparkjának (műtői és osztályos) átadása.
- Műtői kapacitás bővitése 5+3 elektiv műtéti napra, saját ügyeleti csapat felállitása.
- Képalkotó diagnosztika (CT, MR), szövettani diagnosztika kapacitásának megfelelő bővitése.
- Versenyképesség fejlesztése humán erőforrások vonzásában, ez irányban elengedhetetlen a robotsebészet bevezetése három éven belül.
Aláirásunkkal kivánjuk megerősiteni a fentieket:
Itt 13 név és aláírás következik.
