Intenzív terápiás osztályok - Realitás

Alapvetések: 

• Egy ágy nem lesz intenzív terápiás ágy attól, hogy betoljuk egy „Intenzív osztály” feliratú ajtó mögé.
• A lege artis intenzív terápiás ellátáshoz szükséges feltételekből, legelső sorban is a szakképzett szakápolókból már a járványt megelőzően is hiány volt. Ezt a problémát különböző helyeken különböző módokon kezelték: csökkentették az ágyak számát, melyek betelése esetén az illető ITO telt házat jelentett, nem szakképzett és tanulónővérekkel töltötték fel az állományt, akik a tapasztaltak keze alatt és irányításával dolgoztak – legkevésbé szerencsére a minimumfeltételek (2-2,5 ITO-s betegre 1 nővér éjjel-nappal) felpuhításával, figyelmen kívül hagyásával oldották meg.
• Az „intermedier osztályok”, „step down unit”-ok, subintenzív ellátó helyek a legtöbb helyen már szintén a járvány előtt is hiányoztak, az intenzív terápiát már nem, de intenzív ápolást még igénylő betegeket alig volt hova kiadni, hosszan az ITO-n maradtak vagy kihelyezve nagy arányban rövidesen állapotromlást követően meghaltak vagy visszavételre kerültek.

A járvány mindezen problémákat sokszoros hatványra emelte.

Pozitívumok (ami van):

• Lélegeztetőgép. Tényleg van elég. Sokfélék, de az eddig használatba kerültek a visszajelzések szerint megfelelő tudásúak és minőségűek, legalább angol nyelvű kezelőfelülettel rendelkeznek, van hozzájuk fogyóeszköz – és meghibásodásuk esetén van tartalék.
• Egyéb intenzív terápiás eszközpark (perfúzorok, infúziós pumpák, etc.). Noha beszerzésükről kevésbé szóltak a hírek, többnyire ezek is elegendő számban – szintén változatos gyártókkal és működéssel – rendelkezésre állnak.
• Betegágy melletti monitorozás eszközei. A felhozatal vegyes, de van.
• Enni és innivaló a személyzetnek. Ez is fontos.
• Bajtársiasság. Több kórházban is dolgozók, orvosok önként jelentkeztek a túlterhelt COVID osztályokra segíteni, adott esetben beteget ápolni, forgatni. 

Potenciálisan javítható negatívumok (van, de kevés, vagy rohamosan fogy, az utánpótlás bizonytalan):

• Védőfelszerelés: a helyzet a tavaszinál jelentősen jobb, de nem meglepő módon messze nem tökéletes, ezen felszerelési tárgyakból világszerte hiány van. Ennek megfelelően az elvileg egyszerhasználatos, illetve gyakran cserélendő overallokat, maszkokat hosszan, leginkább egész nap hordják, illetve tisztítják, a lehetőségek szerint sterilizálják (UV, Ózon, fertőtlenítős lemosás) és újra felhasználják. Az elosztás egyenetlen, a helyi gyakorlatok eltérőek.
• Központi monitor- és videórendszerek. Előbbiek elsősorban az eddig is Intenzív osztályként vagy legalább subintenzívként üzemelő helységekben sok helyen vannak, a frissen e célra kijelölt osztályokon néhány helyen kiépültek, a legtöbbön még nem. Mivel a folyamatos ápolói jelenlét már számos helyen nem oldható meg még intenzív ápolást nyújtó kórtermekben sem, a megfigyelő rendszerek kiépítése (vagy legalább a szükségszerűen zárva tartott ajtók átláthatóvá tétele) abszolút indokolt lenne. 
• Gyógyszerek.  Az alkalmazott terápiák az ellátó helyek közt szélesen szórnak. Legnagyobb egyenletességet a szteroid (dexametason) terápia mutat, de ebből is minimum négyféle adagolási mód szerepelt a visszajelzésekben. Az antivirális szerek és egyéb (plazma, interferon, interleukin gátlók) alkalmazását leginkább elérhetőségük látszik meghatározni. Országos protokoll nincs (illetve a tavasszal készült, azóta elavultnak tekinthető áll csak rendelkezésre ) helyi protokollok gyártására és karbantartására sokszor kevés a kapacitás. A többi, nem specifikus gyógyszer tekintetében – mint látni fogjuk, antibiotikum például hatalmas mennyiségben fogy – egyelőre jónak tűnik az ellátottság –, de csak remélni tudjuk, hogy az utánpótlás is egyenletes marad a betegszám emelkedésével, különös tekintettel a járvány nemzetközi voltára és ennek megfelelően a Magyarországon nem gyártott, csak importként beszerezhető gyógyszerekre. 

Negatívumok (ami nincs és egyhamar nem is pótolható)

• Elég intenzív terápiában jártas szakember, nővér, orvos. Egy ITO-s szakember évekig képződik, majd további hosszú évek alatt szerez rutint, tapasztalatot. Egyszerűen nem pótolhatóak napok-hetek alatt gyorstalpaló tanfolyamokon. Minden más probléma lényegében ebből az egyből következik.

Nézzünk példát: Egy megyei centrumban a megépüléskor 20 ágyas intenzív osztályt terveztek, de a járványt megelőzően 14 ágyra volt elegendő személyzet és felszerelés, így ennyivel üzemeltek. Azóta megnyitották a maradék hat ágyat, valamint egy korábbi sebészeti osztály helyén további 24-et, létrehozva egy több, mint 40 ágyas  COVID ITO-t. A korábbi sebészeti subintenzívből lett a 12 ágyas általános ITO, ahol az azóta is töretlenül érkező, nem COVID fertőzött, intenzív terápiát igénylő betegeket kezelik. Felszerelés van - ami nincs, az elegendő nővér minden eredetileg 6 ágyasból 4 ágyas ITO kórteremmé alakított, lélegeztetett betegeket is ápoló kórteremre az állandó ápolói jelenlét biztosításához. Így adott esetben arról, hogy a zárt, átlátszatlan ajtajú kórteremben a beteg kihúzta a tubusát, a központi monitoron látható gyors deszaturációból szereznek tudomást. 

Szakápolóból végképp nincs elég – hiszen 14 ágyra is éppen csak voltak elegen, most pedig több, mint 50-re kell felügyelniük.  Na, ez a  központ kötelezett a jelen szabályok szerint összesen 103, azaz további közel 50 ITO ágy kialakítására. 

Az arányok már most hasonlóak mindenhol. Átlagosan egy szakképzett ápolóra 6-10 intenzív osztályos, akár lélegeztetőgépen lévő beteg esik, a melléjük rendelt, de ITO ápolásban járatlan személyzet létszáma változó. Ahogy az is, ők valójában mekkora segítséget jelentenek. Hiteles közlések szólnak durva gyógyszercserékről, a gépek és monitorok működtetésének – teljesen érthető – hiányosságairól. 

Jelentős különbségek vannak viszont mind az átvezényelt személyzet, mind a betegek eloszlásában, és igen nehéz mögöttes logikát találni. Kezdetben ötösével rendeltek át szakorvosokat, szakápolókat más kórházakból az első szintű COVID ellátó helyekre. A múlt hétig ezen személyzet a COVID osztályokon segített be – miközben a helyi erők a még továbbra is futó elektív műtőkben dolgoztak. Időközben aztán a küldő kórházak jelentős része is COVID ellátóvá emelkedett, megteltek betegekkel.

Így állhatott elő például Budapesten az a helyzet, hogy az elsődleges COVID ellátó kórházban egy adott napon 5 igazolt, intubált covidos beteget lélegeztettek, miközben egy kerülettel arrébb, a másodlagos centrumban közel 20 hasonló beteget próbáltak ellátni – erős hiányát érezve az elsődleges centrumba átvezényelt öt intenzív terápiás szakorvosuknak. 

Összegezve a visszajelzéseket, az ellátás a legtöbb COVID ellátásra berendezett intenzív osztályon már most is erősen kompromisszumos. A reggel vizitelni induló szakorvos délutánra végez a rábízott betegek gépeinek beállításával, gyógyszerelésük elrendelésével – ha hirtelen esemény nem szakítja meg a folyamatot.  A szakdolgozók és további kisegítő személyzet létszáma éppen hogy elegendő a  gyógyszereléshez, tápláláshoz, légutak tisztán tartásához – a nagy emberigényű beavatkozásokra, így a betegek forgatására, a kimenetelt javító hason fekve lélegeztetésre alig marad kapacitás. Az ápolás erőforrásainak elégtelensége miatt sérülnek a sterilitás szabályai és rettentően gyakorivá válnak a veszélyes kórházi fertőzések, a lélegeztetett betegek bakteriális tüdőgyulladása (VAP), a kanülszepszisek, véráram infekciók, jelentősen rontva a gyógyulás esélyeit. 

A legtöbb helyen hiányoznak az intermedier osztályok, az ITO-ról kiadhatóvá váló betegekre nagyon kevés figyelem jut, az önállóan étkezni még képtelenek nincs aki etesse, az esetleg bennük maradt centrális kanülök ápolás nélkül maradnak – ezen betegek mortalitása is igen nagy. 

Mindent egybevetve úgy tűnik, noha ágy és köré rakható felszerelés némi kompromisszumokkal még lenne a további, megrendelt ITO helyek létrehozásához, de azoktól további mozgósítható szakszemélyzet hiányában érdemi javulás a betegek túlélésében már nem remélhető. Márpedig az elektív műtői programok leállásával felszabaduló aneszteziológusokat és asszisztenseiket bőven tudják foglalkoztatni a már létrehozott osztályokon. Így további hozzáértők bevonása leginkább csak külföldről, a járvánnyal már megbirkózott országokból elképzelhető – ilyen pedig nincs sok a környéken. A sebtében kiképzett, más szakterülethez tartozó nővérek és orvosok  intenzív terápiába való erőltetett bevonása, amennyiben intenzíves szakorvos és szakápoló már azonnal, bármikor elérhető segítségként sem áll rendelkezésre (egyedül ügyelő sebész/szemész/pszichiáter rezidens az ITO-n) többféle szempont szerint erősen ellenjavalt. Egyrészről nem hozzáértő által megkísérelt légútbiztosítás, rosszul beállított lélegeztetőgép nemhogy nem feltétlenül segít, de a beteg elhalálozását erősen siettetheti is – ahogyan nővéri oldalon a rosszul beállított perfúzor, a fel nem ismert légúti elzáródás vagy állapotromlás.  Ugyanezen érem másik oldalán az intenzív terápiához, az ilyen betegek látványához, szenvedéséhez, mortalitásához nem szokott, abban eddig nem jártas orvosok és ápolók lelkileg hatalmas terhelésnek vannak és lesznek kitéve, ha ezt a rájuk rakott felelősség növelésével fokozzuk, egyfelől az általuk elkövetett hibák esélyét, másfelől kiégésüket, összeroppanásukat, tartós lelki sérüléseiket és korai pályaelhagyásukat kockáztatjuk.

Fentiek alapján erős megfontolásra javasoljuk az intenzív osztályos ágyak számának jelenleg kiépült szinten való befagyasztását, a meglévők mellé a szakszemélyzet biztosításának megkísérlését racionális átvezénylések valamint a meglévő személyzet megóvása révén – jelenleg 10-30% beteg vagy van karanténban. A szakszemélyzet mellé – és semmiképpen sem helyett – érdemes más szakterületekről orvosokat, ápolókat, akár önként jelentkező  orvostanhallgatókat bevonni a betegmozgatás, forgatás, egyszerűbben megtanulható, felügyelet mellett végezhető feladatok, valamint az adminisztráció végzésére. A további intenzív terápiásnak szánt ágyak jelentős részén intermedier ellátó osztályok kialakítását javasoljuk korábbi subintenzívek, posztoperatív őrzők, egyéb átmeneti egységek személyzetének bevetésével, ahol aktív ápolás és O2 terápia mellett megkísérelhető egyrészről a romló állapotú betegek intenzív osztályra kerülésének megakadályozása, másrészről az onnan kikerülőkre való átmeneti nagyobb odafigyelés.

Erősen javasoljuk továbbá a Magyar Orvosi Kamara munkacsoportja által még áprilisban elkészített etikai ajánlás bevetésére való felkészülést minden potenciálisan túlterhelődő, COVID betegeket ellátó kórházban: https://mok.hu/koronavirus/tajekoztatok/etikai-megfontolasok-az-orvosi-eroforrasok-elosztasahoz-covid-19-pandemia-idejen-magyarorszagon

Jelenleg, és továbbra is hiányoznak a pontos intenzív osztályos auditok, adatok és számok, országos szintén és intézményekre lebontva is. Nem ismerjük, hogy hol, hányan fekszenek kritikus állapotban, COVID-19 miatt vagy anélkül, milyen arányban kerülnek invazív lélegeztetésre a SARS-CoV-2 vírus fertőzöttek, mekkora a mortalitás, milyen mértékű a kórházi infekciók megjelenése, milyen a nővér-beteg arány. Ezek mind minőségi mutatók. Utóbbiak pontos ismerete nélkül a "sikeres védekezés" kifejezés üres marad.  Nemzetközi összehasonlításokra nincs lehetőség, nincs visszajelzés az elvégzett munka minőségéről, nem ismerni, hogy hol vannak azok a pontok, ahol intézkedéseket bevetve lehetne javítani a halálozási adatokon vagy a szövődmény rátán.

Fentiek tárgyában nagyon várjuk a szakmai szervezetek és társaságok megszólalását, hozzájárulását  mind az adatok megismeréséhez, mind a szervezéshez és ellátási határok kijelöléséhez, a vállalható és vállalhatatlan kompromisszumok elhatárolásához.

Legvégül azért, hogy a lélegeztetőgépre váró betegek közti mégoly etikus választásra minél kevesebb alkalommal legyen szükség, az Intenzív osztályokon az ellátásra szoruló betegek és a kimerült, betegség által tizedelt ellátók közti arány minél kevésbé romoljon tovább, a nagy számú halottat és az egészségügy ellátó kapacitásának teljes kimerülését elkerülhessük – ismét nem tudunk mást kérni és javasolni, mint a járványgörbe laposítását. Maszkhasználat, kézmosás, a felesleges kontaktusok kerülése, a távolságtartásra vonatkozó szabályok maximális betartása. Baj van – ha nem így teszünk, nagyon nagy baj lesz. 

Köszönjük a kollégáknak az információk megosztását a minapi webinaron: https://www.youtube.com/watch?v=JBymwSAPnaM&feature=youtu.be

https://24.hu/belfold/2020/11/12/koronavirus-korhazak-intenziv-osztaly-kuzdelem/?fbclid=IwAR2S_rMqCrRR4Y6e96LkbOMd0yuKbQiU6O2iI-HxT9bfNV7mMHgrZvimMVE

 és különösen Lovas András dr-nak a segítséget.