Moral distress

2024-02-20 12:05:00 FORRÁS: A fotók nem Magyarországon készültek.

Szerző: Dr. Svéd Tamás, a Magyar Orvosi Kamara főtitkára, aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos

Realitás projekt

Erkölcsi és bizalmi válság alakult ki.

Két fontos információ, mielőtt továbblépünk:

  • a fenti kép, és az alábbi néhány nem Magyarországon, nem a magyar egészségügyben készültek!
moral distress kép 2

moral distress kép 3- png

moral distress kép 4- png

  • a címben is szereplő kifefejezés - “moral distress” - helyébe egyelőre nem találtam jó magyar megfelelőt. A “moral” egyszerűbben lefordítható “erkölcsi”-nek, de a “distress” egyszerre jelent feszültséget, kényelmetlenséget, kétséget és dilemmát, de jól egyikkel sem kiváltható. Maradjon tehát egyelőre így.
Egy kolléganőm és barátnőm egy általa nem először, önként vállalt misszió részeként egy fekete afrikai országban gyógyított hetekig. Onnan származnak a képek - nagyon szeretném hinni, hogy ehhez hasonlók a magyar egészségügyben nem készülhetnek. Amikor az élményről kérdeztem, ezt a választ kaptam:

Azt hiszem, a moral distress írja le legjobban. Van az a pont, amikor már nem vagy meggyőződve róla, hogy helyes-e, hogy teszel bármit, vagy etikusabb lenne nem közbeavatkozni. Amikor üresek az oxigénpalackok, nincs kompatibilis regulátor, vagy a csavar olyan, amilyen (ld. fent) és nem biztos, hogy max. 4-5 perc alatt ki tudod cserélni, ha kiürül, amikor nincs altatószered, ami van, az elpárolog a gépből, amikor nem működik az altatógépeden a ventilátor, a ballonod ki van szakadva, nincs működő monitorod, nincs megfelelő méretű tubusod, nincs sterilizálód, nincs recovery room, nincs személyzet, aki segítsen vagy értene hozzá, stb. stb… “

Megrázó leírás - melytől mi, itt Európa közepén szerencsére távol vagyunk. Ugyanakkor a leírt érzés - a moral distress - a legtöbb magyar egészségügyi dolgozónak ismerős, és sajnos egyre ismerősebb lesz. Pusztán a lépték más - reméljük, nem csak egyelőre.

Mi itt elvileg egy fejlett ország jól működő egészségügyében gyógyítunk. A betegek ebben a tudatban, bennünk és gyógyulásukban bízva fordulnak hozzánk. Mi, egészségügyi dolgozók pedig egyre gyakrabban érezzük azt, hogy nem tudunk megfelelni ennek a bizalomnak. Rajtunk kívül álló körülmények miatt nem tudjuk azt az ellátást nyújtani, ami egy jól és egyenletesen működő egészségügyben járna. Nem tudjuk kompenzálni a rendszer hiányosságait, hiába próbálunk akár erőn felül teljesítve, nem csak a saját feladatainkat ellátva felnőni a feladathoz. 
Emiatt egyre fáradtabbak, feszültebbek, frusztráltabbak leszünk. Így viszont egyre kevésbé tudunk megfelelni a saját magunktól elvárt szerepnek - és ez egy önrontó kör. A vége kiégés, krónikus fáradtság, magánéleti problémák. A közellátás, a pálya, vagy az ország elhagyása. 

Itt, nálunk,  a kérdés talán inkább így szól: meddig adom a nevemet ahhoz, hogy
  • mivel a rendelési időm 4-6-8 órájában az esetleg időpontra érkezett betegek mellett mindenki mást, a frissen beesőket is el kell látnom, végeredményben fele- vagy negyedannyi időm jut egy páciensre, mint amennyi a tisztességes és gondos ellátáshoz kellene. Ezt pedig ők is érzik, így hiába dolgozom rohhammunkában, akár a köztes étkezéseket is kihagyva, végül szinte mindenki frusztrált és elégedetlen. Nem mellesleg pedig hibázom, mert kapkodás mellett ez elkerülhetetlen;
  • a mellettem dolgozó, amúgy valaha kiváló szaktudású, de mostanra teljesen kiégett, gyermekeit három állásból eltartó ápoló minősíthetetlen módon beszél hozzátartozóval, beteggel, végső esetben durván nyúl akár gyerekhez is;
  • a mellettem dolgozó kolléga régen elavult protokollok alapján dolgozik, nyugdíjból visszahívva tudása megkopott, fizikailag sem bírja már, vagy egyszerűen fakezű, alkalmatlan a feladatra - de nincs helyette más, nélküle képtelenek vagyunk kiállítani az ügyeleti sort;
  • kezdőként pillanatok alatt a mély vízben találom magam, ahol még nincs meg a kellő tudásom és tapasztalatom, mégis emberéletek múlnak rajtam. Az elvileg engem tanítani, kiképezni, felvigyázni hivatott, harmincas-negyvenes középgeneráció, a legnagyobb teherbírású szakorvosok hiányoznak a szakmámból, külföldön vagy a magánellátásban dolgoznak. A megmaradt kevés túlterhelt, alig elérhető;
  • háziorvosként képtelen vagyok jól menedzselni, időben megfelelő szakorvoshoz juttatni betegeimet, elintézni a szükséges kivizsgálásokat. Betegeim félelmetes csúszással, hónapokkal későbbre kapnak időpontokat, olykor még ezek is módosulnak, mert az egyedüli szakember megbetegedett, szerződése lejárt, a szükséges gép elromlott, a  rendelés szünetel. Olykor újra és újra meg kell szerveznem ugyanazt a vizsgálatot, egyre hosszabb utazásra kérve betegemet. Végeredményként egyre gyakrabban szembesülök idős, de korábban életerős, életrevaló betegeim elvesztésével, miközben egy időben megkezdett kezelés, elvégzett műtét  akár megmenthette volna őket;
  • a nem hozzám és rám tartozó betegeket alig tudom a kórházi osztályomról továbbhelyezni. A betegutak, kompetenciakörök olykor még számomra is nehezen átláthatóak, de még az egyértleműen illetékes másik osztály is addig hárít, amíg csak lehet, mert tele van, túlterhelt, s minden újabb beteg érkezése csak a nyűgöket és - az elégtelen finanszírozás miatt - a kórházi adósságot szaporítja. Senki sem kapkod a betegek után. Napjaim jelentős része frusztráló, órákig tartó telefonálgatással telik, mire felveszik, mire találok illetékest, megoldást;
  • a kórházi osztályon rendbe hozott beteg kiengedve azonnal visszahelyezkedik régi, megbetegítő életformájába. Életmódot nem vált, diétát alig tart, gyógyszereit - egyre gyakrabban anyagi okokból - ki sem váltja vagy elhagyja. Visszakerülve kezdjük elölről;
  • az intenzív osztályon napokig, hetekig ápolt betegnek nincs meg a további útja. Amikor a beteg intenzíves szempontból gyógyultnak minősül, szervfunkciói rendeződtek, de még gyenge, elesett, azaz intenzív terápiát már nem, de intenzív, gondos ápolást még nagyon is igényelne - nincs hova kiadni. Alig vannak - lényegében nincsenek - intermedier osztályok, a rehabilitációs helyek száma nagyon korlátozott. Míg az intenzíven egy nővér 1-2 betegről gondoskodott napi 24 órás felügyeletet nyújtva, az illetékes normál osztályra helyezve egy nővérre jó eséllyel 20-40 beteg jut. Nincs idő és energia etetni, mosdatni, kísérgetni. Szerencsés esetben a beteg - és hozzátartozói - felnőnek a feladathoz. Másként a beteg újra leromlik, váladéka felhalmozódik, tüdőgyulladása, felfekvései lesznek - visszakerül az intenzívre vagy heteken belül meghal;
  • nem tudom, mit hoz a holnap. A kis kórház, ahol dolgozom, nem látja előre saját sorsát, nem tudja mely osztályok és rendelések meddig maradnak meg. Elfogyhatnak a kollégák, vagy  jöhet hirtelen felsőbb utasítás - mely heteken belül akár többször változhat is. Nem tudom, a hónapok múlvára visszahívott beteg még itt talál-e - s ez mindkettőnket frusztrál. Nem tudom tervezni a jövőmet, nem tudom, ide írassam e még gyerekeimet iskolába, vegyek e lakást, házat;
  • nem azzal gyógyítok, műtök, amivel a legjobb lenne, hanem azzal, ami van. Hiányozhat a legjobb antibiotikum, a megfelelő hosszúságú csavar. És nincs benne következetesség - olykor a legdrágább eszközök és gyógyszerek rendelkezésre állnak, de elfogy a kesztyű, a megfelelő fertőtlenítő; 
  • főnökként nem tudok a többieknek mit ígérni, nem tudom őket mivel motiválni. Alig van valódi hatalmam, nem tőlem függnek a fizetések, nincsenek jutalmak, de még kirúgni is nehéz valakit, ha nincs helyette más. Őrlődöm az igazgatóság és a  beosztottaim között, megfelelni próbálva ide is - oda is. Iszonyú energiámba kerül, hogy a dolgok ne romoljanak, tartsuk a színvonalat - és ezt gyakorlatilag nem veszi észre senki, elvégre nem változott semmi. Amikor belefáradok, elkezdem szégyenkezve figyelni a lassú szétcsúszást. Szívesen továbbadnám a lehetőséget fiatalabbnak, frissebbnek, lelkesebbnek - de nincs a pozíciómra jelentkező; 
  • igazgatóként azt hiszik rólam, minden tőlem függ. Valójában alig van, és egyre fogy a mozgásterem. A kórházi büdzsé legnagyobb része a bérekre, felcímkézve érkezik - én alig változtathatok rajta - emelni nincs miből. A költségvetés fennmaradó része a működésre sem elegendő, fejlesztésre csak pályázat vagy egyéb jószerencse elnyerése esetén van esély. Már nem én foglalkoztatom a műszaki személyzetet, takarítókat sem - megjött a KEF. A nagyobb beszerzéseknél az ajánlatokkal együtt az üzenet is megérkezik, melyiket kellene elfogadnom, a kisebbeknél attól igyekszem rendelni, akinek még nem tartozunk túl sokkal. Ha mégis jönnek az egyre morcosabb és kétségbeesettebb korábbi beszállítok, próbálok blazírtan felfelé mutogatni, miközben valójában ég az arcom. Megrendeltük, átvettük, felhasználtuk - nem fizetjük ki. A kórházam adóssága pedig így is nő szinte minden - sok éve alufinanszírozott - beavatkozással, így lemondom, szüneteltetem amit csak lehet - dehát mindent mégsem lehet. Így is bármikor felmenthetnek, megtalálva a bűnbakot a nem működő ellátásért vagy az adósság növekedéséért - márpedig mindkettőt nem kerülhetem el;
  • pszichiáterként pontosan tudom, hogy a beteg legtöbbet egy 10-20 alkalmas, heti rendszerességgel végzett pszichoterápiából profitálna. Ilyet azonban idő és finanszírozás hiányában sem nyújtani, sem felírni nem tudok neki, a közellátásban alig létezik, a pszichés betegek legnagyobb része magánellátásban megfizetni nem tudja. Felírom hát neki a gyógyszereket és bízom életkörülményei javulásában, ami kihúzhatja a bajból;
  • miközben a szomszéd centrumot felújították, az én munkahelyem egyre rettenetesebben fest. A lehullott csempéket évek óta nem pótolja senki, a vakolat mállik, a 4 méteres belmagasságú, hatágyas kórterem télen kifűthetetlen, nyáron, amint a falak átmelegedtek, elviselhetetlenül forró, légkondicionáló nincs. A betegek vizesblokkjai vállalhatatlanok, de a miénk sem fest sokkal jobban - ettől nem szégyellem magam kevésbé;
  • a fertőzéses szövődményeink száma sokszorosa a nyugati  kórházénak, ahol dolgoztam, de nem tudom rávenni kollégáimat sem a rendszeres kézmosásra, kesztyűhasználatra. Egy darabig próbálkozom, aztán félrenézek vagy visszamenekülök a határ másik oldalára; 
  • a rám jutó napokon a kórházi reanimációs csapat vezetője vagyok, de tudom, hogy a kórház bizonyos részeiből érkező riasztás esetén alig van esélyem a sikerre. A több intézményből összeolvasztott, pavilon rendszerű kórházamban az intenzív osztály és az érintett másik részleg ugyan légvonalban csak egy iramodásnyira van, de húzódik köztük egy utca és két kerítés, így valójában az odaéréshez jóval nagyobbat kell kerülni. Ha pedig sikerrel járnék, ugyanezen az úton kellene eljutni a beteggel az intenzív osztályig. Ezt kevesen élik túl. Lehetne persze mindenütt helyben kiképezni a személyzetet, teljes reanimációs felszerelést tárolni, de erre sem hajlandóság, sem kapacitás nincs. És az ITO sem kerülne közelebb; 
  • miután 40 éve viszek egy felnőtt háziorvosi körzetet, 30 éve nem ügyeltem, most, az új ügyeleti rendszerben erős nyomásnak kitéve újra  kénytelen vagyok. Igaz, csak délután négytől este tízig. Ezen idő alatt viszont szinte bármi beeshet. 40 éve nem láttam el gyereket - most a vegyes ügyeletben bármikor hozhatnak egy bágyadt, lázas csecsemőt, s nekem el kellene döntenem, enyhe légúti hurutja van és otthoni lázcsillapítás, folyadék a kúra, vagy lehet agyhártyagyulladása is, s azonnal kórházba kell vitetnem. Ha nincs elegendő esetkocsi a környéken, az OMSz irányítója kiküldhet szívelégtelenséghez, infarktushoz, eszméletlen beteghez is, s nekem meg kell kezdenem az ellátást. Rettegek, mikor nézek vagy rontok el valamit, hiába az elméleti tudás, évtizedek gyakorlatát nem lehet egyik pillanatról a másikra bepótolni. 
A MOK nemrégiben tagjainak kiküldött kérdőíves vizsgálatban elhelyezett egy, a depresszió kockázatának értékelésére szolgáló kérdéssort is. (A PHQ2 egy nemzetközileg elterjedten használt depresszió szűrő skála. 3 vagy több pont depresszió lehetőségét veti fel, klinikai vizsgálatot indikál.) Az - anonim módon - választ adó közel 5000 orvos több mint egyharmada, mintegy  38 százaléka a kapott válaszok alapján veszélyeztetett, kivizsgálásuk, szükség esetén kezelésük  lenne indokolt depresszió, burnout, morális sérülés irányában. Korábban hasonlóan rossz arányokat és veszélyeztetettséget igazolt a MOK Győr-Moson-Sopron megyei szervezetének az orvosok kiégettségét mérő vizsgálata is. 

Mindeközben elfogyott, fellazult a korábbi véd- és dacszövetség, az egészségügyön belüli szolidaritás. Régebben az itt végzett munka megfizethetetlen része volt, hogy magunknak és hozzátartozóinknak még bármikor megfelelő ellátásról tudtunk gondoskodni, tudtuk, kihez kell fordulni, működött a kölcsönös szívességek rendszere. Ez persze egy szigorúbban vett etikai és jól működő egészségügyi rendszerben lényegében erkölcstelen és szükségtelen lenne - itt viszont, egy részben paraszolvenciára épülő egészségügyben kiskaput, különbejáratot jelentett. 
Mostanra ez is elfogyni látszik, egyre többször már magunkról, gyerekeinkről, szüleinkről sem tudunk egyértelműen biztonságosan gondoskodni - mind gyakrabban kénytelenek a magánellátáshoz fordulni az egészségügyi dolgozók is. Persze ha mindenki, mindenhol, kellő határidővel, azonos és egyenletes minőségű ellátást kapna, mindez felesleges lenne. Így viszont növeli a frusztrációt, kétségbeesést. 

Az orvosi fizetéseket az elmúlt három évben, több lépcsőben tisztességesen megemelték. Ezzel, és a hálapénz egyidejű kriminalizásával egy régi adósságát törlesztette a magyar társadalom. Jelenleg a legtöbb orvosnak, fogorvosnak  - főként a magyar társadalom más csoportjaival, vagy akár az egészségügyi szakdolgozókkal összevetve - pénzügyileg kevés oka van panaszra. (Ez azonban ha az egészségügyi bérek értéktartásáról a kormány nem gondoskodik,az inflációtól függő sebességgel, akár igen gyorsan is megváltozhat. A kapott emelés értéke elolvadhat, visszakerülhetünk a kiinduló pontra - ezt pedig nagyon jó lenne elkerülni!) Most (még) joggal lenne elvárható az orvosok, fogorvosok nagyobb elégedettsége.
Ez azonban az általunk mindenhonnan kapott, fentebb idézett  visszajelzések szerint messze nincs így. Morális és bizalmi válság alakult ki. Egy orvos úgy válaszolt, a “mit szeretne?” kérdésre: “tisztességesen dolgozni - ha hagynának!” Ez azonban nehéz és sok helyen egyre nehezebb lesz. Az egészségügyi dolgozók nem látják a jövőt, a megkezdett átalakítások irányát és ütemét, így egyre kevésbé bíznak az azt irányítókban.
Ez pedig egy önrontó kör - együttműködésük nélkül nem lesz, nem lehet sikeres az átalakítás. Sikeres reform nélkül pedig az egészségügy fenntarthatatlan - az ellátás romlani fog, a betegek mind rosszabbul járnak.

A bizalmat és a biztonságot vissza kell építeni. Nehéz lesz, de nem megy másként. 

Kedves Kollégák! Akár magára ismert, akár a fentieket továbbiakkal egészítené ki bárki, a leveleket továbbra is a realitas@mok.hu címre várjuk. 
ESEMÉNYEK