Realitás – ahol a part szakad

Két évvel ezelőtt volt egy látszólag működő egészségügyünk. A látszat azonban már akkor is csalt. 

A Potemkin-egészségügy utcai frontjainak fenntartásában több dolog segített:

• Az egyenetlenség. Voltak a betegellátásnak jól és olajozottan működő, elhivatott teamek által működtetett, szerencsés esetben megfelelő lobbiererejük révén helyben vagy szakmai szinten közel megfelelően finanszírozott részei. Ezekre mutogatva a mindenkori politika büszkén állíthatta, lám a magyar egészségügy töretlenül világszínvonalú.
• A tehetetlenség. Ezúttal abban az értelemben, ahogy egy lassan mozgó, de hatalmas tömegű tárgy nehezen megállítható – noha számos alrendszert már csak a dolgozók fogcsikorgató erőfeszítéssel kevert rutinja tartott működésben.
• Paradox módon az alacsony fizetések. Mivel az alapbérből megélni sem orvos, sem szakdolgozó nem tudott, rávehetőek voltak túlmunkára, jobban fizetett további ügyeletek vállalására, illetve alapmunkahelyükről másod- és harmadállásokba rohantak. Így fenntartható maradt az ügyeleti és szakrendelői rendszer – cserébe ismeretlen számú egészségügyi dolgozó túlhajszolva és kizsigerelve végezte el másfél-kétszer annyi munkáját. Életmódjukat megsínylette családjuk és várható élettartamuk is. 
• Az egészségügyet érő gyakori támadások által kiváltott, az ott dolgozókban kialakult különös, szégyenből, büszkeségből és dacból álló érzelmi elegy. Emiatt összezártak és csak ritkán és későn teregették ki problémáikat, panaszkodtak munkakörülményeikre.
• A paraszolvencia, eufemisztikusan hálapénz, mint motivátor. Rengeteget elemezték már, de egészségügy-szervezői jelentősége az utolsó években - egy új generáció és a magánegészségügy térnyerésével - valószínűleg csökkenni kezdett, illetve bizonyos szakterületekre korlátozódott. Morális jelentősége és hatása viszont hatalmas maradt - ezért hordozta az erkölcsi megújulás lehetőségét az “Ezeregy orvos…” csoport megjelenése.
• Az ellenőrzés, illetve az erre hivatott szervek fokozódó hiánya. Az el nem készülő, meg nem ismerhető statisztikák – például a kórházi fertőzésekről, vagy akár a kezelések hosszú távú kimeneteléről. Hasonló módon elavultak, hiányoztak a nemzetköziekhez igazított protokollok, a valósághoz igazított minimum-feltételek, a minőség ellenőrzést lehetővé tevő indikátorok is.  Ezek hiányában jótékony homályban maradt, valójában mennyire működik jól és magas színvonalon a magyar egészségügy.
• Az atomizált magyar társadalom. Az éppen betegek saját gyógyulásukkal, a rendszeren belüli kiskapuk, különutak megtalálásával voltak elfoglalva, az éppen egészségesek nemigen tartották fontosnak törődni az intézmények állapotával, a vállalhatatlan kórházi vizesblokkokkal, a többnyire rettenetes koszttal. 

Noha a látszat fenti okokból, recsegve és ropogva ugyan, de még állt, valójában rengeteg jel utalt a rossz hatékonyságú, fenntarthatatlan és minimum egyenetlen színvonalú működésre. A le nem tagadható nemzeti morbiditási és mortalitási adatok, a különböző országrészekben várható élettartamok nemzetközi összehasonlításban tették egyértelművé fokozatos leszakadásunkat a volt szocialista országoktól is. Az alulfinanszírozás jeleként a kórházak évente újra termelték tetemes adósságukat, mind később és később fizetve beszállítóiknak (akik mind kevésbé szívesen hiteleztek, ezért a kórházak újabbakat, engedékenyebbeket kerestek – sokszor a beszállított eszközök minőségének akár jelentős romlása árán). A felhalmozódott tartozások jelentős részét ugyan év végén az állam kegyesen „konszolidálta”, a finaszírozás reformja azonban elmaradt, a kórházak és vezetőik függő helyzetben maradtak. A közellátásban dolgozók fizetései és velük a társadalmi presztízsük jelentősen leszakadtak a piacgazdaság területeitől,  részben külső és belső elvándorlást, részben az utánpótlás hiányát eredményezve. Elsősorban a szakdolgozói szakmák öregedtek el illetve hígultak fel, a képzett utánpótlás elmaradt, a nővérek, műtői dolgozók, asszisztensek elfogytak, de bizonyos orvosi szakmákban is nagyon felborult a korfa, kétségessé vált a középtávú működőképesség.

Azután – megkísérelve összefoglalni az elmúlt lassan két év korábban már részletesen taglalt eseményeit – megérkezett a COVID pandémia, s közben a kormány úgy döntött, több évtizedes halogatás után itt a pillanat a hálapénz kivezetésére és az egészségügyi dolgozók közül az orvosok és fogorvosok bérének rendezésére. Megfejelték mindezt az egészségügyi szolgálati jogviszonyról szóló törvénnyel – szakadár értelmezések szerint részben azért, hogy a hasonló béremelésben nem részesült területeken (oktatás, szociális szféra, más közalkalmazottak) kisebb legyen a felzúdulás és az irigység. Szépséghiba, hogy a törvény által okozott sérelmek és hátrányok kompenzálására a beharangozott és megkezdett szakdolgozói béremelés sem volt messze elegendő. Az alapellátásban a háziorvosok és a fogorvosok körében részben elégedetlenséget váltott ki a praxisközösségi bértámogatási rendszer is, mivel egyes ellátók önhibájukon kívüli okból kizáródtak a rendszerből.

Átlátva a fenti összetett problémakört, a MOK- noha első lépésekként a hálapénz  tiltását és a régóta esedékes béremelés követelését tűzte zászlajára - kezdetektől fogva fokozatosságot kért az intézkedések bevezetésére, mivel egy lépésről-lépésre megtervezett komplex átalakítás révén fenntartható és egységesebb maradt volna a betegellátás színvonala. Közben az egészségügyi dolgozók elvándorlása is mérsékelhető lett volna szakmai konszenzuson, tárgyalásokon és érdekegyeztetésen alapuló jogszabályi és ellátásszervezési környezet kialakításával - ám ez sajnos mind akkor, mind azóta elmaradt.  Rengeteg munkával azóta a számunkra is negatív meglepetésként érkező szolgálati jogviszony-törvény kezdeti éleiből és sarkaiból sikerült sokat lefaragni. 

A járvány kezelése, s nem utolsósorban annak kommunikációja úgy sikerült, ahogy – ezt is már számos korábbi írásban elemeztük, hiányolva elsősorban a transzparenciát, a szakmákkal folytatott párbeszédet, az átláthatóságot és következetességet. 

Fenti okokból a jelen széttagolt és redundáns szerkezetéhez képest eddig is jól-rosszul kompenzált munkaerőhiánnyal küzdő egészségügy további emberi erőforrást veszített. Többen el nem ítélhető és fájdalmas módon egyszerűen csak megbetegedtek és meghaltak – tisztelettel emlékezünk rájuk. Mások nem írták alá az új, jogsérelmekkel kecsegtető és az aláírás idején még igazán át sem látható következményekkel járó, minden aláíróban is keserű szájízt hagyó szolgálati jogviszonyt. Néhányan ugyan felvették azóta újra a munkát a közellátásban, de messze nem mindenki. Megint mások – főleg a szakdolgozók közül - a számukra kötelezővé tett oltást nem voltak hajlandók felvenni, inkább kiléptek. Közülük néhányan egyszerűen csak belefáradva és törve a COVID-ellátásba a távozásnak ezt a módját választották. Másfelől: ha az így elveszített egészségügyi dolgozók csak egy része is valóban az oltásokkal szembeni bizalmatlanság miatt távozott, az – együtt a 60% környékén megtorpant és stagnáló össznépi átoltottsággal – a vakcinákról szóló, átpolitizált és ellentmondásos kommunikáció hatalmas kudarca. 

Mivel pedig a magyar egészségügy összes többi, eddig többé-kevésbé a paraván mögött tartott, szőnyeg alá sepert problémáját ezidáig gyakorlatilag nem kezelték, a látszatot eddig fenntartani segítő mechanizmusok jelentős része pedig kiesett – most, a COVID negyedik hullámának küszöbén ott vagyunk, ahol a part szakad.

Az egyenetlenség megmaradt.

A tehetetlenség csak új értelmet kapott. A járvány miatt leállt gyógyító tevékenység korábbi működésben tartásához elég volt a rutin, újraindításához már kevés, különösen, hogy a betegutak összekuszálódásával az ellátás eredeti formájában nem is állítható vissza. 

Az orvosi fizetések a közellátásban egyenletesen és örvendetesen  megemelkedtek. Ugyanakkor ezzel számos helyen megszűnt a túlmunka, a plusz ügyletek vállalásának, a másod és harmadállások teljesítésének egyik fő motivációja. Mivel pedig az ügyeleti díjak rendezése (a törvény szerint azok mindenkor alacsonyabbak a hétköznapi óradíjaknál) továbbra is várat magára, az ügyeleti rendszer inog, összedőlni készül. A “bedolgozók” számának csökkenése pedig osztályok, rendelések munkáját nehezíti, lehetetleníti el. Ezen gondok a díjrendezés mellett is igazán csak a munkahelyek számának csökkentésével, az ellátóhelyek centralizálásával, érdemi szerkezeti reform megkezdésével lennének orvosolhatóak – utóbbinak sincs nyoma, az elkészült tervek továbbra is titkosak.

Megszűnt (rosszabb és ritkább esetben átalakult, új utakat keres) a betegutak (mégoly torz motivációkat szülő) olajozójaként a paraszolvencia is.  Ez egyfelől felettébb örvendetes, másfelől érdemi fennakadást, visszaesést elsősorban az egészségügy kisebb, korábban leginkább “hálapénzzel fertőzött” részterületein okoz. Itt is jelentős részben azért, mert az orvosválasztás lehetőségét, a magán és közellátás viszonyát a korábbi ígéretekkel szemben mindezidáig nem sikerült rendezni - így a bizonytalanság, tervezhetetlenség helyett a tapasztalt szakorvosok mind nagyobb része választja a nyugalmas és kiszámítható magánegészségügyet. Megfelelő reformokkal, szabályozókkal, alternatív motivátorok kialakításával az ellátás  ezen területeken is rendezhető lenne – ezek hiányában az idő rendezi majd, legkésőbb egy generációváltás formájában. (Azért ezt sokkal  jobb lenne nem kivárni.)

Ellenőrzés továbbra sincs – csak épp ezúttal ez nem elsősorban  a látszatot tartja fenn, hanem az anomáliáknak kedvez. Rendes protokollok, betartható minimum-feltételek, jól körülírt betegutak, megfelelő indikátorok hiányában nincs is igen mit ellenőrizni. Így ki-ki képessége és kapacitása szerint kezeli vagy küldi tovább  a bolyongó, utat és ellátást kereső betegeket. 

A szakdolgozók  érdemi bérrendezése tovább késik. Mostani, többlépcsős béremelésük messze nem tükrözi társadalmi fontosságukat, elégtelen megbecsülésükhöz és pályán tartásukhoz, szakmájuk presztízsének méltó emeléséhez. 

Fentiek miatt a harmadik, véget ért járványhullám után nemhogy a várólisták ledolgozása nem sikerült, de az érdemi, az eredetinek megfelelő szintű újraindulás sem. 

Elfogytak a dolgozók, nincs elegendő nővér az osztályok, szakdolgozó a műtők működtetéséhez. Ezen okokból csendesen osztályösszevonások, nem propagált megszűnések történnek több kórházban. Hiába a (kissé) megemelt finanszírozás, személyzet hiányában a műtők munkája sem pörgethető fel, az elmaradt műtétek pótlása lassú vagy elmarad. A megmaradt dolgozók “túlhajtása” pedig további lemorzsolódáshoz vezethet, akár egészségügyi okból (kidőlnek), akár személyes döntésük miatt.

Az eszközök, műszerek utánpótlása is akadozik, a beszállítók felé fennálló tartozások jó része megmaradt, így ők nem törik magukat nagyon – esetleg eladják a tartozást nyomott áron egy banknak és elkönyvelik a veszteséget. Másik oldalon a beszerzők, a kórházak és vezetőik sem mozgatnak meg mindenáron minden követ az eszközök utánpótlásáért. A bázis-finanszírozás megmaradt, hát minek vegyenek nyakukba újabb adósságot azért, hogy újabb, a kisszámú megmaradt személyzetet tovább terhelő,  veszteséges beavatkozásokat végezhessenek.

Amúgy, fenti motivációkat átlátva nyár végén be is harangozták a teljesítmény-finanszírozás szeptember elsejétől esedékes visszaállítását. Azután néhány napja, jóval kisebb csinadrattával visszamenőleg visszavonták: marad a bázis-finanszírozás. Az a néhány kórház, ahol még rendelkezésre állt a megfelelő kapacitás, s az ígéretet komolyan véve felpörgették az ellátásokat, megkezdték a várólisták ledolgozását, most sokmilliós, nagyobb intézményeknél akár százmilliós nagyságrendű újabb veszteséget és vélhetően adósságot könyvelhet el. Hogy nagyobb botrány mégsincs a dologból, az nem hivatalos források szerint annak köszönhető, hogy a legtöbb intézmény még szeptemberben, a nyári szabadságolások után, a teljesítmény alapú finanszírozás nyomása alatt sem érte el a járvány előtti évek teljesítményének átlagát. A hiányzó, kiesett vagy más feladatokra delegált személyzet, az eredeti helyüktől a COVID miatti átalakítás, valamint a megkezdett felújítások miatt távol,   suboptimális körülmények között működő osztályok és rendelők miatt legalább 10-30%-kal elmaradtak tőle. Így a bázis-finanszírozást és vele a nagyobb bevételt boldogan fogadták vissza.

Mindeközben pedig nyakunkon a negyedik hullám – melyre tömegrendezvényekkel, az utolsó utáni pillanatig „nem tiltott” maszkviseléssel és nagy önbizalommal készültünk. 

Az egészségügyben pedig talán azt várjuk, mikor üti át az aggodalom a fásultság falát.

Az egyértelműség kedvéért: a legtöbb magyar egészségügyi intézmény továbbra is komoly erőfeszítéseket téve igyekszik az ismét növekvő COVID-járvány miatti terhelés mellett fenntartani a nem járványügyi betegellátást, pótolni a kiesett kezeléseket, elvégezni feladataikat. Eközben azonban komoly akadályokba ütköznek - melyek nagy része nem újkeletű, a közelmúlt csak felnagyította őket. A rendszert nem a járvány ingatta meg - ingott már előtte is. Mindezek következtében azonban most a betegek a korábbinál is elveszettebben bolyonganak, rendelőről kórházva járva keresnek megoldást problémáikra, hosszan várakoznak vizsgálatokra vagy ellátásra. Vagy választhatják az egészségügyi ellátásból mind nagyobb szeletet kihasító magánellátást, mely igen szívesen szolgálja ki a fizetőképes keresletet - ez azonban nem minden problémára és nem mindenkinek jelent megoldást.

Hogy aztán a magyar társadalom ingerküszöbét mikor éri el a helyzet, mikor fejezi ki határozott igényét egy, a társadalom egyéb fejlettségének szintjét megütő egészségügyre – előbb-utóbb kiderül. 

Megkésett, de sohasem túl késő megkezdeni sem a járványügyi védekezés komolyan vételét egyéni és társadalmi szinten, sem az egészségügy valódi, XXI. századi átalakítását. Mi boldogan segédkezünk mindkettőben, ha elkezdődik - addig tesszük, amit tehetünk: folyamatosan megújítva küldözgetjük javaslatainkat minden illetékesnek - és kongatjuk a vészharangokat.

(Utoljára pl. https://mok.hu/hirek/mokhirek/a-magyar-orvosi-kamara-elnoksege-felhivast-tett-kozze-a-lakossag-szamara

https://mok.hu/hirek/mokhirek/a-mok-javaslata-az-ugyeleti-dijak-rendezesere-varjuk-a-kormanyzat-donteset